【正文】 59 學(xué)習(xí)愉快！ 。 58 綜上所述，量表測(cè)評(píng)在醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用必將日益廣泛，量表測(cè)評(píng)資料的統(tǒng)計(jì)分析也為統(tǒng)計(jì)方法學(xué)研究提出許多新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，并且至今仍未很好地解決，有待于進(jìn)一步研究。 （ 5）量表測(cè)評(píng)在衛(wèi)生管理學(xué)的應(yīng)用：吸取社會(huì)學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)，量表測(cè)評(píng)在衛(wèi)生管理學(xué)也被廣泛應(yīng)用，并且逐漸深入到管理學(xué)的各領(lǐng)域中，例如本章中的病人滿意度的調(diào)查和醫(yī)學(xué)研究成果評(píng)價(jià)的量表測(cè)評(píng)例子。 57 （ 4）量表測(cè)評(píng)在護(hù)理學(xué)的應(yīng)用：量表測(cè)評(píng)在護(hù)理學(xué)的應(yīng)用非常廣泛，包括對(duì)病人護(hù)理效果的評(píng)價(jià)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量與效率的評(píng)價(jià)，對(duì)護(hù)理人員素質(zhì)的評(píng)價(jià)，病人滿意度的評(píng)價(jià)，病人心理護(hù)理的效果評(píng)價(jià)等等。以量表評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)的一些新的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)也就應(yīng)運(yùn)而生，如以生存質(zhì)量評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)的生存質(zhì)量調(diào)整壽命年（ quality adjusted life years, QALYs），以殘疾率為基礎(chǔ)的殘疾調(diào)整壽命年 (disability adjusted life years , DALYs)等。美國(guó) FDA已經(jīng)接受將生存質(zhì)量作為臨床療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系之一，這給傳統(tǒng)的治療方案確定提出新的挑戰(zhàn)，可能完全改變?cè)械闹委煼桨负妥o(hù)理規(guī)范。病人健康狀況的好壞，不是醫(yī)生所能決定的，而是病人自己感覺(jué)到的。但近年來(lái)療效的評(píng)價(jià)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了生理學(xué)的范疇，例如生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)，就是利用量表的形式對(duì)病人自身的體驗(yàn)，病人對(duì)自己身體、精神和社會(huì)適應(yīng)的滿意度進(jìn)行測(cè)評(píng)，從一個(gè)全新的角度評(píng)價(jià)臨床治療療效。這些疾病沒(méi)有明顯的生物醫(yī)學(xué)體征和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，而量表測(cè)評(píng)則是這些疾病診斷的主要參考標(biāo)準(zhǔn)，并且可以用量表測(cè)量評(píng)價(jià)治療后這些疾病的改善程度。例如應(yīng)用心理測(cè)評(píng)量表評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)員、軍人、飛行員等從事高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)人員的心理素質(zhì)。特別是當(dāng)醫(yī)學(xué)模式從生理學(xué)模式向生理、心理和社會(huì)綜合模型轉(zhuǎn)變后，量表測(cè)評(píng)顯得日益重要，并且已經(jīng)改變了一些傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)研究指標(biāo)。說(shuō)明在不同時(shí)點(diǎn)生存質(zhì)量均值不同，化療后生存質(zhì)量逐步回升。合并后可以進(jìn)一步檢驗(yàn)該曲線是否水平，即在不同時(shí)點(diǎn)生存質(zhì)量值的均數(shù)是否相等。假設(shè)檢驗(yàn) F=(3， 16)=， P，與可信區(qū)間結(jié)果一致。設(shè) (?1?2)=?e，e’=(1,1,…,1) 是 p維取值為 1的常數(shù)向量， ?是兩組在各時(shí)點(diǎn)均值之差的期望值，檢驗(yàn)在兩曲線平行條件下兩曲線是否重合的假設(shè)為 H0： ?=0, H1： ??0， ?=。要注意如果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則說(shuō)明兩組病例的生存質(zhì)量在不同時(shí)點(diǎn)的變化規(guī)律不同，不用繼續(xù)做以下的檢驗(yàn)了。 54 輪廓分析方法。這種差異包括治療后的變化趨勢(shì)是否不同，即曲線的上升和下降幅度是否一致；還包括兩種治療后病人生存質(zhì)量水平是否相同，即兩條曲線的縱軸水平是否重合。 52 表 247 腫瘤病人經(jīng)兩種化療方案治療后的生存質(zhì)量測(cè)定值 XY測(cè)定時(shí)間 1月 3月 1年 A組 12, 6, 12, 21, 9 13, 10, 18, 21, 10 24, 13, 22, 24, 22 8, 7, 14, 10, 21 18, 13, 20, 20, 24 24, 24, 24, 22, 24 B組 11, 12, 16, 11, 6 16, 11, 15, 14, 12 23, 18, 22, 19, 16 12, 8, 19, 11, 10 8, 11, 18, 9, 12 20, 14, 9, 21, 21 根據(jù)兩組病例各時(shí)點(diǎn)的生存質(zhì)量測(cè)定結(jié)果的均值，繪制成曲線見(jiàn)圖 241。量表有 5個(gè)條目，每個(gè)條目的答案最低得分為 1分，最高為5分，即總分最低 5分，滿分為 25分。將腫瘤病人隨機(jī)分成兩組， A組接受聯(lián)合方案低劑量化療， B組接受單藥大劑量化療。結(jié)果說(shuō)明目前醫(yī)學(xué)科研成果獲獎(jiǎng)主要體現(xiàn)在前面 4個(gè)領(lǐng)域，在知識(shí)產(chǎn)權(quán)方面差別不大。 表 246 獲獎(jiǎng)項(xiàng)目與落選項(xiàng)目量表評(píng)價(jià)的平均得分與標(biāo)準(zhǔn)差 XXXX項(xiàng)目 落選項(xiàng)目 獲獎(jiǎng)項(xiàng)目 S S 總分 (TT) 研究投入 (T1) 學(xué)術(shù)水平 (T2) 科學(xué)界公認(rèn) (T3) 成果效益 (T4) 知識(shí)產(chǎn)權(quán) (T5) 經(jīng)做多變量方差分析，兩組間總的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， F=，P。表中一級(jí)指標(biāo)分別是研究投入(T1)、學(xué)術(shù)水平 (T2)、科學(xué)界公認(rèn) (T3)、成果效益 (T4)和知識(shí)產(chǎn)權(quán) (T5)， TT是量表總分。 48 三、量表評(píng)價(jià)資料統(tǒng)計(jì)分析的實(shí)例 例 246 續(xù)例 243，某研究者用例 243的量表回顧性評(píng)價(jià) 2021年某省醫(yī)學(xué)科研成果申報(bào)項(xiàng)目共 38項(xiàng)，其中 19項(xiàng)為落選項(xiàng)目， 19項(xiàng)獲得二等以上獎(jiǎng)勵(lì)。此外也可以用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，分別比較不同處理組間量表測(cè)定值是否有差異和不同時(shí)點(diǎn)間的量表是否有差異。 ③ 既比較不同組間又比較不同時(shí)點(diǎn)某量表測(cè)定值的變化規(guī)律，實(shí)際上是以上兩種分析的結(jié)合。 47 縱向資料分析的目的： ① 對(duì)同一組人群不同時(shí)點(diǎn)的量表測(cè)定值進(jìn)行比較，說(shuō)明量表測(cè)定值在時(shí)間上的變化規(guī)律 。 45 實(shí)際上量表屬于多指標(biāo)的綜合狀況評(píng)價(jià)，所以許多綜合評(píng)價(jià)方法也同樣可以用在量表評(píng)價(jià)中，如模糊判別法、 O’Brien綜合法、秩和比法、TOPSIS法等，為避免重復(fù)，這里不做詳細(xì)介紹，可以參考本書(shū)的第二十三章。即如果需要做 k次假設(shè)檢驗(yàn)，總的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 ?，則每次的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 ?/k。由此可能增加犯假陽(yáng)性錯(cuò)誤的概率。 單變量分析可以用常規(guī)的 t檢驗(yàn)、方差分析和秩和檢驗(yàn)等比較兩組或多組量表總分和各領(lǐng)域或方面的得分。 44 推斷性統(tǒng)計(jì)分析 :按分析方向可以分成 1)橫向資料比較 :比較同一時(shí)點(diǎn)不同處理組的量表時(shí)使用。統(tǒng)計(jì)描述就是按分組、按時(shí)點(diǎn)計(jì)算各條目、方面、領(lǐng)域和合計(jì)等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)量，如構(gòu)成比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等。 42 二、量表資料的統(tǒng)計(jì)分析概述 與一般資料的統(tǒng)計(jì)分析相似，量表評(píng)價(jià)資料的統(tǒng)計(jì)分析包括 描述性統(tǒng)計(jì) 和 推斷性統(tǒng)計(jì) 。 2)如果缺失值出現(xiàn)較多，則可能使整個(gè)資料無(wú)法分析。 最后 ，量表評(píng)價(jià)一定是多維度的，最復(fù)雜的是每項(xiàng)條目就是一個(gè)變量，即一個(gè)維度， 總結(jié)起來(lái)，量表評(píng)價(jià)資料需要做多處理組間重復(fù)測(cè)量資料比較的多變量分析，顯然這涉及相當(dāng)復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)分析方法。無(wú)論如何， 首先 是將研究對(duì)象按不同處理因素分成若干組，比較其測(cè)評(píng)量表值的差別 。經(jīng)配對(duì) t檢驗(yàn)， t=， P，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明量表能區(qū)分治療前后癥狀的改善。反應(yīng)度指量表能測(cè)出不同對(duì)象、不同時(shí)間目標(biāo)特征變化的能力，即反映對(duì)象特征值變化的敏感度。該結(jié)果說(shuō)明實(shí)際量表測(cè)量結(jié)果與設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)擬合效果仍不夠理想，可能與樣本較小有關(guān)，也可能設(shè)計(jì)的模型結(jié)構(gòu)不合理，需要修改模型設(shè)計(jì)，再進(jìn)一步做證實(shí)性因子分析?？疾炷Ｐ蛯?duì)數(shù)據(jù)的總的擬合程度的指標(biāo)主要有 ?2統(tǒng)計(jì)量、擬合優(yōu)度指數(shù)（ goodness of fit index,GFI），由于其計(jì)算過(guò)程涉及到矩陣，就不羅列計(jì)算公式了，可用相應(yīng)統(tǒng)計(jì)軟件得出結(jié)果。 37 例如 WHOQOL— 100量表有 6個(gè)領(lǐng)域共 24個(gè)方面，按照量表設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)做證實(shí)性因子分析。證實(shí)性因子分析將量表的每個(gè)條目作為一項(xiàng)指標(biāo)，分析所有指標(biāo)的內(nèi)在公因子。由于對(duì)象是健康人，因此其對(duì)生存質(zhì)量的理解與病人有不同，造成量表的許多內(nèi)容沒(méi)反映在其自評(píng)分中。 35 例 244中，被測(cè)者自評(píng)總分與量表總分的相關(guān)系數(shù)為 r=，標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)效度不佳。 結(jié)構(gòu)效度 (contract validity) :又稱構(gòu)想效度，說(shuō)明量表的結(jié)構(gòu)是否與制表的理論設(shè)想相符，測(cè)量結(jié)果的各內(nèi)在成分是否與設(shè)計(jì)者打算測(cè)量的領(lǐng)域一致，結(jié)構(gòu)效度主要用 證實(shí)性因子分析（ confirmatory factor analysis, CFA） 評(píng)價(jià)。內(nèi)容效度一般通過(guò)專(zhuān)家評(píng)議打分。由于無(wú)法確定目標(biāo)真實(shí)值，因此效度的評(píng)價(jià)較為復(fù)雜