【正文】 審核規(guī)則包括以下內容： 1) 非基本醫(yī)療保險目錄 2) 限定就醫(yī)方式 3) 限定醫(yī)院類型級別 4) 違反限定適應癥 (條件 )用藥 5) 飲片超量 6) 重復用藥 項目名稱： 湛江市社會保險基金管理局醫(yī)保電子審核體系采購項目 項目編號： FEGDCT13542 廣東遠東招標代理有限公司湛江分公司編制 29 7) 限兒童 8) 限定性別審核 9) 頻繁取藥 10) 中藥飲片審核 11) 階梯用藥審核 12) 超限定療程 13) 超限定頻次 14) 超限定數量 15) 違反項目匹配 16) 重復收費 17) 超。包含下列內容： ? 人 力資源和社會保障部財政部關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見 ? 人力資源和社會保障部財政部衛(wèi)生部關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統籌的指導意見 ? 人力資源和社會保障部關于妥善解決城鎮(zhèn)居民生育醫(yī)療費用的通知 ? 人力資源和社會保障部關于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知 ? 人力資源和社會保障部關于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄部分藥品名稱劑型調整規(guī)范的通知 ? 衛(wèi)生部人力資源和社會保障部民政部財政部中國殘聯關于將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知 ? 人力資源社會保障部辦公廳 關于國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄中部分藥品進行調整規(guī)范的通知 ? 關于執(zhí)行《廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》的通知 ? 關于執(zhí)行《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（ 2020年版）的通知 ? 關于轉發(fā)《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》的通知 ? 廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍 ? 廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法 ? 湛江市醫(yī)保三大目錄：藥品目錄 7877條；診療項目目錄 9366條；診斷目錄 8875條。包括以下： 醫(yī)保疾病診斷體系 醫(yī)保檢查項目體系 醫(yī)保治療項目體系 C. 建立抗生素合理使用體系 D. 建立適應癥用藥體系。臨床知識體系必須包括（但不限于）以下內容： A. 建立合理用藥安全體系。在此基礎上，需要根據醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管需求，特別是針對參保人員、醫(yī)師、門診、藥品等重點監(jiān)控內容，研究醫(yī)療服務監(jiān)控基礎信息庫，確定開展監(jiān)管工作所需采集的基礎指標（醫(yī)療機構、醫(yī)師、參保人員、藥品、門診大病、就診、結算等信息）及其相關信息代碼標準。 5．安全性 體系架構的設計應從金保工程的建設要求出發(fā)，把握各業(yè)務之間的區(qū)別和聯系，按照不同業(yè)務的特點和信息技術的特點，遵循規(guī)范、科學、通用、實用、安全、易用等要求，統籌規(guī)劃總體的應用架構，并通過管理與技術的雙重手段，達到資源共享、應用軟件重用、可管理、可維護等目的。在滿足體系高性能的前提下，堅持選用符合標準的，先進成熟的產品和 開發(fā)平臺，構建一個切合實際、解決實際問題的體系。 2．擴展性 能夠適應未來醫(yī)保政策、業(yè)務變化和調整的需要。從而全面提高醫(yī)保經辦機構基金管理水平和效率，強化醫(yī)療保障機構對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。 以上問題僅僅依靠常規(guī)的稽核方式是很難及時發(fā)現的，因此醫(yī)保稽核部門需要通過先進的信息化手段，提高對醫(yī)療費用、醫(yī)療服務行為的即時審查能力，逐步將醫(yī)?；瞬块T對醫(yī)療機構醫(yī)療服務的監(jiān)管延伸至對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的審查，也是當前醫(yī)?；鹗褂秘酱鉀Q的問題。欺詐騙保、過度醫(yī)療消費等情況時有發(fā)生，包括利用假發(fā)票、假單據騙取醫(yī)?；?；重復就診重復開藥；冒用他人醫(yī)保證件就醫(yī)、購藥；使用醫(yī)?；鹬Ц斗轻t(yī)保對象或范圍的醫(yī)藥費用、藥品、診療服務項目；醫(yī)療機構提高收費標準、擅立收費項目，多記多收醫(yī)藥費用增加醫(yī)?；鹬С?；冒名住院騙取醫(yī)保金等等。特別是醫(yī)保結算實現醫(yī)療機構與醫(yī)保經辦機構的聯網以后，使醫(yī)保審核與結算方式更加方便快捷，但同時也為違背政策、處方違規(guī)等騙保行為開了方便之門。 隨著醫(yī)療體制改革的深入推進，到目前為止，全國參保人數已達到 13億，基本實現人人享有健康保障。 三、 項目采購范圍、詳細技術參數及說明 （一） 采購范圍 序號 項目名稱 單位 數量 預算金額 1 審核服務體系建設費 套 1 70萬 2 審核服務費 年 4 120萬 （二）項目建設背景 “十二五”期間我國將進入 社會保險事業(yè)發(fā)展壯大的嶄新階段。 甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）： 地址： 地址： 法定代表人： 法定代表人： 委托代理人： 委托代理人： 電話： 電話： 傳真： 傳真： 開戶銀行： 開戶銀行： 賬號： 賬號： 簽約時間：年月日 簽約時間：年月日 簽約地點： 項目名稱： 湛江市社會保險基金管理局醫(yī)保電子審核體系采購項目 項目編號： FEGDCT13542 廣東遠東招標代理有限公司湛江分公司編制 24 第四篇 用戶需求書 一、投標人資格要求 在中華人民共和國 境內注冊 ， 具有獨 立法人資格，且有在有效期內的《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》、《稅務登記證》、《 組織機構代碼證》 ； 具有檢察機關出具的《查詢行賄犯罪檔案結果告知函》； 符合《中華人民共和國政府采購法》第二十二條的規(guī)定； 本項目不接受聯合體投標。 項目名稱： 湛江市社會保險基金管理局醫(yī)保電子審核體系采購項目 項目編號： FEGDCT13542 廣東遠東招標代理有限公司湛江分公司編制 23 十、合同生效 ，合同生效日期以最后一個簽字日為準。 九、其他 同由下列文件組成，均為本合同不可分割的部分，下列文件的優(yōu)先解釋順序如下： （ 1）本合同執(zhí)行期間甲、乙雙方簽署確認的文件（包括會議紀要、補充協議、往來信函及修正文件）； （ 2）本合同 （ 4）中標通知書； （ 5）招標文件（含補遺書、招標文件澄清、答疑會議紀要等）； （ 6）投標書及其附件（含投標文件澄清等）； （ 7）組成合同的其他文件。 2. 不可抗力事件發(fā)生后，甲方和乙方應當積極尋求以合理的方式履行本合同。（本合同的訴訟管轄地為湛江有管轄權的法院） （在仲裁或訴訟期間，除有爭議部分的事項外，合同其他部分仍應繼續(xù)履行）。 裁。 8）其它違約責任按《中華人民共和國合同法》處理。 6）對項目服務質量缺陷有爭議的，甲、乙雙方均可委托權威部門進行鑒定，如經鑒定屬于乙方責任，則所有鑒定費用由乙方承擔，除此之外，乙方須對延遲修復質量缺陷給甲方或第三人造成的全部損失進行賠償。 4）如乙方所承諾的項目服務質量保證期，低于本合同簽訂時國家強制性法律法規(guī)中所定的最低質量保證期限，則乙方的保證責任按照國家強制性法律法規(guī)中所規(guī)定的最低質量保證期限執(zhí)行。如乙方未能在收到索 賠通知后 10天內或征得甲方同意的延長期內，按照甲方選擇的方法解決索賠事宜，甲方有權從乙方開具的履約保證金中扣回索賠金額，同時保留進一步要求索賠的權力。項目名稱： 湛江市社會保險基金管理局醫(yī)保電子審核體系采購項目 項目編號： FEGDCT13542 廣東遠東招標代理有限公司湛江分公司編制 22 本合同生效后，如乙方不履行合同，所交的履約保證金全部歸甲方所有，乙方不得有任何異議。 、軟件的使用權歸甲方所有。 五、知識產權產權歸屬 ，甲方在中華人民共和國使用該項目的任何一部分時，免受第三方提出的侵犯其專利權、商標權或其他知識產權的起訴。 3) 每年度驗收合格后，甲方向乙方支付下一年度審核服務費。 四、付款方式 由甲方按下列程序付款： 1) 乙方在收到有效的中標通知書后三個工作日內 ，按年度 （ 1年） 審核服務價款的 10%繳納履 約保證金至甲方指定的賬戶，并在規(guī)定時間內與甲方簽訂合同。 48小時內給出評估結果及解決方案。 工作日 2小時內響應，非工作日 24小時內響應。 項目名稱： 湛江市社會保險基金管理局醫(yī)保電子審核體系采購項目 項目編號： FEGDCT13542 廣東遠東招標代理有限公司湛江分公司編制 20 第三篇 合同條款格式 （僅供參考，最終以甲、乙雙方簽訂的合同為準） 湛江市社會保險基金管理局醫(yī)保電子審核體系采購項目 湛江市政府采購合同 項目名稱： 湛江市社會保險基金管理局醫(yī)保電子審核體系采購項目 項目編號： FEGDCT13542 廣東遠東招標代理有限公司湛江分公司編制 21 湛江市政府采購合同 甲方（需方）： 合同編號： 乙方（供方） ： 簽約地點： 甲乙雙方就貨物的供應及相關服務，根據《中華人民共和國合同法》及 “ 湛江市社會保險基金管理局醫(yī)保電子審核體系采購項目 ” 的招標文件（項目編號： FEGDCT13542）、乙方的投標文件及投標承諾，經雙方協商一致，共同達成如下條款： 一、合同金額 合同金額為（大寫）： _________________元（￥ _______________元）人民幣。 （ 3）應遞交身份證明文件。質疑人應當在證據材料上署名并加蓋公章。 質疑函格式詳見附件 二、附件三 。 質疑人提交的質疑材料應符合 以下 要求 （ 1） 應當遞交質疑函原件。 40. 質疑 如果投標人對此次采購活動有疑問，可依法向采購代理機構提出質疑。簽訂補充合同的必須按照 。 中標服務費不在投標報價中單列 。 中標服務費只收現金、銀行轉帳或電匯。收費標準詳見附件。 在此情況下采購人可將中標資格授予下一個綜合評分最高的中標人或重新招標 。 3）采購人認可的其它方式。 若項目未能按期完工，保函必須延期，延期銀行費用由 中標 人負責。保函格式如與招標文件格式不相符則要事先征求采購人書面同意才視為有效。保證金匯入采購人指定的履約保證金專用賬戶， 有效期一年，一年一結算，期滿后 采購人將把履約保證金無息退還中標人。 提交方式可按照下述方式提交： 1） 履約保證金采用電匯、轉帳方式提交 ( 注明 中標通知書 編號 )。簽訂補充合同的必須按照 。政府采購合同需要變更的，采購人應將有關合同變更內容，以書面形式報政府采購監(jiān)督管理機關備案；因特殊情況需要中止或終止合同的，采購人應將中止或終止合同的理由以及相應措施，以書面形式報政府采購監(jiān)督管理機關備案。 簽訂政府采購合同后 7個工作日內，采購人應將政府采購合同副本報同級政府采購監(jiān)督管理部門備案。 3355 合同的訂立和履行 采購代理機構通知中標人中標時，將提供招標文件中的合同格式（包括雙方之間的有關協議）給中標人。 （六） 授予合同 3344 授予合同的準則 除 第 30款 規(guī)定外，采購人將合同授予其投標文 件符合招標文件要求，并且能承諾履行合同，對采購人最為有利的投標人。 中標人如在收到招標結果通知后 15日內不按規(guī)定領取中標通知書，則視為自動放棄 中標資格，并按招標投標相關法律法規(guī)追究其相關責任。 采購代理機構向中標人發(fā)出書面通知的同時，采購代理機構通知落選的投標人其投標文件未被接受而不提原因。 3311 評標委員會和采購人接受或拒絕任何投 標或所有投標的權利 在授予合同前的任何時候， 評標委員會和采購人仍保留接受或拒絕任何投標 ，宣布招標程序無效或拒絕所有投標的權利，無需向受影響的投標人承擔任何責任。 如果審查通過，則將合同授予該投標人；如果審查沒有通過，則其投標文件被拒絕。 審查將根據投標人提交的投標文件和資格后審認為其他必要的、合適的資料，包括有關驗收報告、業(yè)績合同的真實性，對投標人的財務等進行審查。公示結束后，采購代理機構將中標結果在指定網站公告。采購人依法確定中標供應商。 項目名稱： 湛江市社會保險基金管理局醫(yī)保電子審核體系采購項目 項目編號： FEGDCT13542 廣東遠東招標代理有限公司湛江分公司編制 17 投標人有前款（ 1）至（ 5）項情形之一的，中標無效。 具體評標方法 詳見評標工作大綱。 確定中標人的評標準則是：能夠最大限度滿足招標文件中規(guī)定的各項綜合評價標準。 2277 對投標文件的比較和評價 評標委員會將對資格性檢查和符合性檢查合格的投標文件進行比較和評價，包括技術、商務的詳細