【正文】 十、術(shù)后小結(jié) 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師對重大手術(shù)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的情況，盡早地完成術(shù)后小結(jié)，小結(jié)應(yīng)較全面，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，以提高技術(shù)水平，必要時，術(shù)后小結(jié)可邀請有關(guān)科室人員參加 。 八、主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，積極做好思想、組織技術(shù)、物資等準(zhǔn)備工作，決定手術(shù)人選，如重大手術(shù)，按照規(guī)定填寫重大手術(shù)申請單報醫(yī)務(wù)科審察批準(zhǔn)。 六、術(shù)前討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題及對策、必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備、傷病員家屬及單位工作、知情同意 等，制定出合適的手術(shù)方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后觀察注意事項及護(hù)理要求等，確定手術(shù)者和助手。 四、凡風(fēng)險性較大的 手術(shù)、新開展手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時，討論須由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加，由科副主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。 二、二級以上手術(shù)討論應(yīng)由科主住任主持，參加會議人員由主持者決定，科內(nèi)所有醫(yī)生均應(yīng)參加，手術(shù)者、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士必須參加。由此造成的醫(yī)療糾紛，當(dāng) 事人及其科室應(yīng)承擔(dān)調(diào)解主要責(zé)任，如涉及法律問題或造成經(jīng)濟(jì)損失，將按相關(guān)規(guī)定另行處罰。 、麻醉等項目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。 、特殊治療 (特別是自費部分的診治項目 )、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定。 ，經(jīng)反復(fù)說明后仍不同意者，除上報醫(yī)務(wù)科外，應(yīng)在病歷中記錄并請病人家屬 及關(guān)系人簽名備案。如需實施保護(hù)性醫(yī)療或因故無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。 有關(guān)問題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關(guān)系人講清楚，以 得到他們的理解，并給予積極的配合。 1科室主任應(yīng)直接參與新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，并做好科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和檢測醫(yī)師完成。 開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情，重點交代新技術(shù)、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者及委托人意見，并在《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)知情同意書》上簽字后方可實施。 醫(yī)務(wù)部組織科技委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報醫(yī)院醫(yī)學(xué)技術(shù)委員會審核、批準(zhǔn)。 全科討論由科主任主持。 新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。 （ 3）相關(guān)職能部門并認(rèn)真組織落實、督導(dǎo)、反潰。 ： （ 1）院長及領(lǐng)導(dǎo)班子集體對內(nèi)部審計部門或是委托審計單位在審計報告中提出的意見和建議能夠召開專題會議認(rèn)真審議，每年至少一次，有記錄。 ： （ 1）內(nèi)部審計部門每年應(yīng)當(dāng)向院長提交工作報告，工作計劃與按排； （ 2）對重大問題及警示信息做到及時報告，并能落實院長的批示意見。實行崗位資格準(zhǔn)入和后續(xù)教育制度，各單位應(yīng)當(dāng)予以支持和保障 責(zé)： （ 1）擬定內(nèi)部審計規(guī)章制度； （ 2）審計預(yù)算的執(zhí)行和決算； （ 3）審計財務(wù)收支及有關(guān)經(jīng)濟(jì)活動； （ 4）按照干部管理權(quán)限開展有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)人員的任期經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計； （ 5）審計基本建設(shè)投資、修繕工程項目； （ 6）審計衛(wèi)生、科研、教育和各類援助等專項經(jīng)費的管理和使用； （ 7）開展固定資產(chǎn)購置和使用、藥品和醫(yī)用耗材購銷、醫(yī)療服務(wù)價格執(zhí)行情況、對外投資、工資分配等專項審計調(diào)查工作； （ 8）審計經(jīng)濟(jì)管理和效益情況； （ 9）審計內(nèi)部有關(guān)管理制度的落實； （ 10）其他審計事項。 ： （ 1）內(nèi)部審計部門和審計人員，在院長領(lǐng)導(dǎo)下，依照國家法律、法規(guī)以及本院規(guī)定開展審計工作 （ 2）對本單位及所屬機(jī)構(gòu)的財務(wù)收支、經(jīng)濟(jì)活動的真實、合法性進(jìn)行獨立監(jiān)督審核的行為，并對院長負(fù)責(zé)。 ３ . 患者出院時，住院費用核實無誤后，給患者辦理費用結(jié)帳手續(xù)，同時向患者提供總費用清單。這有利于改善醫(yī)患關(guān)系、增強(qiáng)患者診療信息透明化、提高病人對每日診療費用的可信度。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例》執(zhí)行。 4. 處理后的污水、污泥應(yīng)符合國家《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)》，并定期檢測。 2. 醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專人負(fù)責(zé)。 8. 7 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告： （ 1） 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的； （ 2） 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的； （ 3） 醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。 6. 對不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。 5. 任何人不得瞞報、漏報、謊報。 4. 受理的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)I(yè)部門工作人員在收到需要批示的請示報告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)。重點是醫(yī)療及護(hù)理差錯、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。醫(yī)療管理部門應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報告制度與運行機(jī)制。 2. 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。術(shù)后 3 天之內(nèi)必須至少有 1 次查房記錄。 3. 凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后 24 小時內(nèi)查看病人。并對重點病人實行術(shù)后 24 小時隨訪且有記 錄。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準(zhǔn)確、真實、全面地完成。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。 7. 術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。 5. 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決 定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。 2. 當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。 （二）手術(shù)當(dāng)日管理： 1. 醫(yī)護(hù)人員要在接診時及手術(shù)開始前要認(rèn)真核對 病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。 5. 手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。 4. 手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功 、乙肝五項、 HCV、 H1V、梅毒抗體）。 4. 手術(shù)部位感染率管理：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險度（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級及手術(shù)持續(xù)時間）統(tǒng)計手術(shù)手術(shù)部位感染率。 手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進(jìn)行各種緊急手術(shù)。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。 除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。 進(jìn)入手術(shù)室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。有皮膚感 染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。 ： 凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。 建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。 加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。 對病歷質(zhì)量管理要重點加強(qiáng)運行病歷的實時監(jiān)控與管理 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員 “基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能 ”必須人人達(dá)標(biāo)。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理， 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程； 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 13. 本制度所指的處方含意，包括在門 診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達(dá)醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。 11. 對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、 丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。 9. 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 8. 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。一般用拉丁文或中文書寫。 7. 處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。 （ 3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配， 核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。 6. 處方內(nèi)容 （ 1）前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費別、患 者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。 4. 有關(guān) “麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品 ”處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。 3. 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。 處方制度 1. 醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)