【正文】 根據(jù)考核標(biāo) 準(zhǔn)進行了一次考核和打分，欠缺的工作就行了補充。到 2021 年搬遷新醫(yī)院后，向環(huán)境優(yōu)美舒適、設(shè)施優(yōu)良實用、學(xué)科齊全均衡、?？铺厣黠@、綜合實力較強的三級乙等醫(yī)院目標(biāo)邁進。 我們將以第三周期二級甲等綜合醫(yī)院評審為契機，狠抓內(nèi)涵建設(shè)，注重醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提高和不斷改進，全面加強醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)、學(xué)科建設(shè)、信息化建設(shè)、文化建設(shè)和人才培養(yǎng)，要把著眼點切實放在注重科學(xué)管理，制度的落實，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平上面；以公立醫(yī)院改革為動力，積極優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)。 六、存在不足及努力方向 五年多來，在醫(yī)院全體干部職工的共同努力下，各項工作有了長足的進步與發(fā)展。新醫(yī)院遷建工程進度計劃： 2021 年全面完成土建施 工， 2021 年完成裝修工程， 2021 年完成醫(yī)療設(shè)備安裝，2021 年 6 月投入使用。 2021 年 12 月 XXXXXX 醫(yī)院遷建工程奠基開工典禮舉行。采取措施保障網(wǎng)絡(luò)安全。新增“文明服務(wù)缺陷管理”意見征詢服務(wù)系統(tǒng)，新增綜合服務(wù)中心服務(wù)管理平臺系統(tǒng)。醫(yī)院信息化建設(shè)以 HIS 為中心，全院病區(qū)實行了電子病歷；三個科室開展了電子臨床路徑試點工作；放射科建立了影像數(shù)字化管理系統(tǒng)（ PACS）； B 超、內(nèi)鏡、病理等科室采用了電子圖文報告；檢驗科 LIS 實現(xiàn)了與 HIS 無 縫鏈接，檢驗科與其它醫(yī)技科室“危急值報告”分別可通過網(wǎng)絡(luò)手段報送和自動提醒；實現(xiàn)了醫(yī)保異地結(jié)報。全縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院共享資源，結(jié)果通過“區(qū)域檢驗信息管理系統(tǒng)平臺”傳輸?shù)礁鬣l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院檢驗科進行查閱和打印。我縣臨檢中心是醫(yī)改的一個重要部分，依托我院檢驗科，作為全縣的檢驗中心相對獨 立運行，便于主管部門對臨床醫(yī)學(xué)實驗室的統(tǒng)一質(zhì)量控制和管理。 2021 年 12 月“嘉善縣醫(yī)學(xué)臨床檢驗中心成立大會”在我院召開。嘉善縣 120 急救站機構(gòu)已經(jīng)獨立。具有車載 GPS 和急救指揮中心車輛動態(tài)圖。 120 急救中心。工會、女工委、共青團各司其職做好工人先鋒號、巾幗示范崗、青年文明號、愛心助學(xué)等工作。黨總支結(jié)對幫扶貧困戶、與縣消防隊軍民共建、關(guān)愛困難家庭尿毒癥患者血透救助、和四川省青川縣前進鄉(xiāng)衛(wèi)生院簽訂結(jié)對幫扶協(xié)議、收治各種無主病人及流浪者。醫(yī)院網(wǎng)站快速更新工作動態(tài)、?？茖＜姨厣?、宣傳我院新技術(shù)、新 項目，日點擊率 1000 余人次。 重視醫(yī)院的文化工作，征集嘉善一院院徽。各種投訴得到及時處理，破解群眾“看病難”問題和群眾反映強烈的熱點問題。 ，自覺接受社會監(jiān)督。醫(yī)院加強對醫(yī)生用藥數(shù)量進行控制，并與經(jīng)濟處罰掛鉤。醫(yī)院被縣紀(jì)委、縣監(jiān)察局授予“嘉善縣廉政文化建設(shè)示范點”的稱號。 2021 年根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于在全省開展“醫(yī)藥回扣專項治理年”活動的工作部署，我院分四個階段開展了治理醫(yī)藥回扣自查自糾工作。強化藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購和使用管理，成立了在醫(yī)院遷建工程建設(shè)中預(yù)防職務(wù)違法違紀(jì)工作監(jiān)督小組。 ，開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。 （二）加強廉政建設(shè)，強化監(jiān)督廉潔行醫(yī)。外四科、內(nèi)一科、內(nèi)二科等科室給出院患者發(fā)放聯(lián)系卡；內(nèi)三科為老年患者提供老花鏡、放大鏡；兒科備一次性杯子、熱水；外一科開展“微笑天使”評選活動、放置服務(wù)指南；外三科每間病房放置一本健康宣教冊；外六科為腫瘤化療患者提供蘆薈等。每月進行滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通、整改，更好地服務(wù)病人。 7．綜合服務(wù)部進行滿意度調(diào)查。醫(yī)院?？茖＜议T診不限號。在元旦、國慶和五一節(jié)節(jié)日期間門診全部正常服務(wù)，方便新嘉善人就診。 。藥劑、收費、化驗都適當(dāng)調(diào)整力量，提前 30 分鐘上班，在高峰時增開窗口，在下班時延長服務(wù)時間。幫助老年人就診、取藥、協(xié)助打印檢驗單等，受到了老百姓的歡迎。職工 50 個汽車位讓給患者及家屬使用，職工汽車全部停到 10 分鐘外原職工醫(yī)院內(nèi)，此項舉措受到社會好評。新成立內(nèi)三心內(nèi)科、外六腫瘤科及體檢中心；內(nèi) 二、內(nèi)三及血透室 搬到林蔭路綜合樓；增加床位 63 張，一定程度上緩和了住院難的矛盾。 、住院難問題。門診大廳設(shè)置了“檢驗報告自動取單機” 2 臺。 ，改進服務(wù)流程。通過多種形式，加快人才培養(yǎng)步伐，形成了外出進修與專項學(xué)習(xí)、會議交 流相補充，高層次人員帶動低年資人員的科學(xué)培養(yǎng)模式。醫(yī)院通過外引內(nèi)培方法積極培育人才，引進碩士研究生 12名。并與浙醫(yī)二院建立名醫(yī)遠程會診中心。重點扶持 XXXXXX 醫(yī)院的?？疲焊文[瘤科、呼吸科、胃腸腫瘤外科（微創(chuàng)）、內(nèi)窺鏡治療等專科業(yè)務(wù)建設(shè)。（ 3）適宜技術(shù)：開展慢性病適宜技術(shù)示范基地的建設(shè)，做好大手牽小手工作，加強與鎮(zhèn) (街道 )衛(wèi)生院的聯(lián)系，在浙江省衛(wèi)生廳組織的首批適宜技術(shù)示范基地中期評比中，獲得全省第二的優(yōu)異成績，也是唯一 評價為優(yōu)秀的慢性病基地。 2021 年 6 月，我院首次成功舉辦省級繼教項目《慢性疼痛治療新進展及規(guī)范化管理》。邀請 上海、杭州、嘉興專家教授來醫(yī)院講學(xué)、義診、手術(shù)，指導(dǎo)臨床工作。 2021 年5 月新組織申報嘉善縣名醫(yī)名科材料，醫(yī)院推薦 1 個名中醫(yī)， 11 個名醫(yī)， 8 個學(xué)科，正在評選中。（ 1）重點學(xué)科：神經(jīng)外科為浙江省第二批縣級龍頭學(xué)科。 ，加強人才的培養(yǎng)。（ 3） 科技成果：獲市、縣科技進步獎 8 項。 2021 年 ~2021年醫(yī)院通過縣科技局的正式立項的科研項目 25 項。（ 1）修訂新版《醫(yī)院科研管理條例》 ,重新制定《科技獎勵辦法》，大幅度提高獲獎項目的獎勵額度。 ，提高專科專家水平。藥品收入不參與分配。 3%，月績效獎（含非在編合同制職工）控制在業(yè)務(wù)總收入的 7%左右。 按照“按勞分配，多勞多得，績效優(yōu)先，兼顧公平”原則，向臨床科室、工作量大的科室、質(zhì)量優(yōu)、服務(wù)好，風(fēng)險程度、技術(shù)含量、管理水平高的科室傾斜。本著“全院動員、認真組織、克服困難、完善措施、狠抓落實、整合資源、堅定信心、沉著應(yīng)對、科學(xué)防治、有序?qū)嵤钡氖蠊ぷ鞣结?，取得了公共衛(wèi)生防治、正常醫(yī)療工作的“雙豐收”。 2021 年嘉善高鐵南站連接線發(fā)生架橋機傾覆事故，全部 7 名病人送入我院，特別是 1 名重傷員得到了及時的搶救和治療，受到上級領(lǐng)導(dǎo)和社會好評。如 320 國道一輛中巴車發(fā)生車禍，在半小時內(nèi) 25 名傷員被送至我院?？祻?fù)出院前分別向多學(xué)科作戰(zhàn)的醫(yī)生護士和院領(lǐng)導(dǎo)贈送了錦旗、并執(zhí)意合影，留下了一幅充滿濃濃醫(yī)患深情的畫面。駕駛員劉正平、婦產(chǎn)科李春紅醫(yī)生、感染科主任嚴(yán)福建受命赴青川縣前進鄉(xiāng)支援災(zāi)區(qū)。 2021 年奶粉事件發(fā)生， B 超室超負荷運行檢查 6000 多人次，查出 32 例結(jié)石患兒。 近幾年我國突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時有發(fā)生。科室重視安全醫(yī)療管理，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，定期報告與手術(shù)、病理進行回顧分析。一項科研項目《經(jīng)皮穿刺靶點雙極射頻消融治療腰椎間盤突出癥的臨床研究》被省衛(wèi)生廳立為一般計劃。手術(shù)室外麻醉設(shè)備、人員、搶救藥品和器械均符合省質(zhì)控要求。每月按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》的要求組織點評，并進行公示通報、持續(xù)改進，處方合格率大于 95%？。定期開展合理用藥評價， 2021 年抗菌藥物占藥品消耗比小 于？ %。接受本縣各醫(yī)院疑難病理、冰凍切片會診。一直以來堅持報告雙簽名制度，保障醫(yī)療質(zhì)量。在 16 排螺旋 CT 上開展 CT 血管成像、尿路成像、骨骼系統(tǒng)三維成像，協(xié)助疼痛科開展椎間盤射頻消融。放射科設(shè)備齊全，各大型設(shè)備實行持證上崗。對輸血質(zhì)量進行全程監(jiān)控。加強實驗室安全管理，醫(yī)療廢棄物和菌株規(guī)范管理，在奧運、世博安保的多次檢查中得到上級領(lǐng)導(dǎo)肯定。定期對鄉(xiāng)村醫(yī)生、縣內(nèi)部分檢驗人員從業(yè)人員進行專業(yè)技能培訓(xùn)。先后添置了全自動生化儀、自動酶免系統(tǒng)等設(shè)備，先后在腫瘤免疫檢測、激素免疫檢測、血液流變功能檢測等方面填補 了我縣在這方面檢測的空白。 。不斷降低了傳染病漏報率和遲報率。開展醫(yī)院感染控制工作推進月活動。對每位醫(yī)務(wù) 人員進行七步洗手法考試。根據(jù)省市院感質(zhì)控中心的要求，全院開展規(guī)范手衛(wèi)生活動。對重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、感染性疾病科、血液透析中心、供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室等院內(nèi)感染重點科室緊抓各項制度的落實、定期指導(dǎo)與檢查并完善改進；制定了針對手衛(wèi)生、醫(yī)院感染爆發(fā)事件報告與處置、多重耐藥菌、導(dǎo)管相關(guān)感染、手術(shù)部位感染、醫(yī)院感染隔離技術(shù)等一系列管理制度和操作規(guī)程，落實持續(xù)質(zhì)量改進；根據(jù)供應(yīng)室三個規(guī)范的要求，規(guī)范了管理、清洗消毒滅菌和監(jiān)測。醫(yī)院感染負責(zé)人參加醫(yī)院感染控制年會及其他省級或國家級醫(yī)院感染學(xué)習(xí)班；多次邀請上級專家來院進行醫(yī)院感染知識的全院培訓(xùn)。 ①健全組織、強化全院培訓(xùn)。以院長為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，給予試點病房大力的人力和物力支持，配備了洗頭車等設(shè)備，護士人力配置達到 1： ，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，改變排班模式，健全臨床各項護理工作規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)，在護理服務(wù)上更注重細節(jié)和關(guān)懷服務(wù)，夯實基礎(chǔ)護理，落實生活護理，滿足病人的需要 ，不斷提高滿意度。③強化基礎(chǔ)護理，優(yōu)化護理服務(wù)。規(guī)范產(chǎn)科和新生兒轉(zhuǎn)科交接記錄；開展危重病人床邊三級查房，規(guī)范病房搶救車的管理，強化五定原則，實行封條管理等。 ②抓好標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，落實患者安全目標(biāo)。通過院科兩級質(zhì)控對護理工作進行全面質(zhì)量控制，對經(jīng)常發(fā)現(xiàn)的問題， 采用 PDCA的方法進行持續(xù)改進，將護理質(zhì)量控制與護理質(zhì)量改進有機結(jié)合起來，促進護理質(zhì)量的提升。有健全的護理管理組織體系，制定了切實可行的目標(biāo)管理方案并組織實施。 ，持續(xù)改進質(zhì)量。進行呼 吸機、除顫操作培訓(xùn)和考試。特別是抓好合理用藥（尤其是抗生素的合理使用）等工作。 ④每月定期開展病歷檢查、處方點評。每月定期組織召開科主任會議和科室質(zhì)量管理會議。積極開展醫(yī)療安全百日專項檢查活動，對本院發(fā)生的典型案例進行分析整改。醫(yī)院始終把醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全工作當(dāng)作頭等大事來抓。通過各種形式培訓(xùn)學(xué)習(xí)《患者安全目標(biāo)》，尤其在醫(yī)療不良事件報告制度和危急值報告制度的落實和持續(xù)改進上取得了明顯的成效。②完善核心制度，推行臨床路徑。每年修訂科室考核目標(biāo)，以質(zhì)量、服務(wù)、安全、科教等為重點，與獎懲及各類評先評優(yōu)掛鉤。醫(yī)院建立健全院科兩級質(zhì)量管理和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織，運用 PDCA 等質(zhì)量管理辦法，對全院質(zhì)量改進工作進行培訓(xùn)、指導(dǎo)，持續(xù)改進醫(yī)療過程中的薄弱環(huán)節(jié)。 管理措施，提高醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全。在鞏固落實臨床醫(yī)療核心制度基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實際，不斷補充修訂或完善重要的臨床醫(yī)療制度和人員崗位職責(zé)。 （二）加強制度建設(shè)。先后邀請了名將公司《醫(yī)院客戶服務(wù)技巧與專業(yè)服務(wù)禮儀規(guī)范》培訓(xùn)；應(yīng)爭先院長《節(jié)約醫(yī)院成本，保持醫(yī)院繼續(xù)發(fā)展》的講座；王華教授主講《學(xué)習(xí)做一個智慧型科主任》；任真年教授主講《現(xiàn)代醫(yī)院績效考評薪酬設(shè)計與管理》；周生來教授兩次來院作《現(xiàn)代醫(yī)院職業(yè)化管理與服務(wù)》《如何把嘉善一院做精做強》的專題講座。 ，更新管理觀念。每年年底中層干部在院周會上作述職報告，由全院中層以上干部進行評議。以醫(yī)改為動力，強化院科兩級目標(biāo)管理，提升醫(yī)院管理的執(zhí)行力和有效性。 醫(yī)院依法進行醫(yī)療機構(gòu)和有關(guān)科室的校驗準(zhǔn)入工作，不斷完善聘任制和合同管理的配套措施，嚴(yán)把人員資質(zhì)準(zhǔn)入關(guān)，規(guī)范行為、依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性和合法性。醫(yī)院的五年規(guī)劃、計劃、財務(wù)決算與預(yù)算報告、績效考核與績效工資分配等重大事項，都經(jīng)職代會審議通過，進一步推進民主決策科學(xué)管理進程。 1．堅持民主管理，提升管理水平。 三類指標(biāo)： 272 項指標(biāo)中自評得分率 %。 2021 年 5 月新組織申報嘉善縣名醫(yī)名科材料，醫(yī)院推薦 1 個名中醫(yī)， 11 個名醫(yī)， 8 個學(xué)科，正在評選中。兒科、骨科、心內(nèi)科確定為嘉興市市縣共建醫(yī)學(xué)扶植重點建設(shè)學(xué)科。不斷開展警示教育，行風(fēng) 廉政建設(shè)措施到位。積極貫徹公立醫(yī)院改革的各項要求，連續(xù)多年均次住院費用、均次門診費用等主要指標(biāo)均在嘉興地區(qū)同類醫(yī)院中處于較低水平，藥占比、平均住院日達到二甲指標(biāo)。二級臨床、醫(yī)技衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)的配備、碩士的人員數(shù)均達到或超過標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)院臨床 一、二級?？圃O(shè)置齊全，職能科職責(zé)明確。醫(yī)院管理規(guī)范，沒有發(fā)生因為管理原因造成的重大事件，也沒有發(fā)生嚴(yán)重職務(wù)犯罪或嚴(yán)重違紀(jì)事件。作為我縣規(guī)模最大的公立性醫(yī)院，承擔(dān)了大量省、市、縣各級部門下 達的各項指令性任務(wù)和公益性任務(wù)，特別是在傳染病的防治上發(fā)揮了主要作用。在評審期內(nèi)我院堅持依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格遵守國家的法律、法規(guī)。 二、對照評審標(biāo)準(zhǔn)，自查評估情況 根據(jù)《浙江省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2021 版）》，我院分組對照各類指標(biāo)，進行逐項自查評分，基本如下： （一）一類指標(biāo)： 6 項指標(biāo)均達標(biāo)。 五年來醫(yī)院不斷加大投入，到 2021 年底，凈資產(chǎn)合計 億元，（ 2021 年的 億元，凈資產(chǎn)增值達 %），固定資產(chǎn) 億元。現(xiàn)有中共黨員 243 人，共青團員 215 人，各民主黨派和無黨派聯(lián)誼會人士共 47人。正高職稱11 人，副高職稱 63 人，中級職稱 172 人。 連續(xù)多年均次住院費用、均次門診費用等主要指標(biāo)均在嘉興地區(qū)同類醫(yī)院中處于較低水平，為緩解群眾“看病難、看病貴”問題作出了不懈努力， 。藥品比例由 2021 年的 %下降到目前的 ？ %。 2021 年門急診人次 77 萬人，比 2021 年 44 萬人增長 75%；出院人數(shù) 20217 人，比