【正文】 8. 進(jìn)一步加強(qiáng)供應(yīng)室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對意外事件（停電、停水等情況）的應(yīng)急預(yù)案，完善與臨床良好的溝通機(jī)制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測評；定期召開供應(yīng)室質(zhì)量和專 項問題的工作會議，對提出的問題有相應(yīng)的整改措施并備案。如：輸液或輸血不良反映的應(yīng)急預(yù)案、靜脈輸液滲漏預(yù)防和處理預(yù)案、針刺傷的緊急處理預(yù)案、藥物引起過敏性休克的風(fēng)險預(yù)案、住院患者發(fā)生誤吸時的風(fēng)險預(yù)案等。 5. 規(guī)范護(hù)理文書書寫，完善護(hù)理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯機(jī)制，護(hù)理質(zhì)量管理小 組在對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機(jī)檢查力度，護(hù)理部每月進(jìn)行一次各病室在架病歷抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。 3. 完善合理配置護(hù)理單元人力資源方案，并有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級護(hù)理的質(zhì)量要求與患者安全的需要，使病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到 :1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的 50％。 1. 加強(qiáng)對全體護(hù)士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)《查對制度》、《消毒隔離制度》等有關(guān)規(guī)定，健全護(hù)理管理組織體系，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，層級負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制， 健全護(hù)理質(zhì)量管理小組，并定期召開護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的討論會，對提出的問題及時整改并備案。 （ 10）護(hù)理缺陷出現(xiàn)后要正確、及時處理，認(rèn)真嚴(yán)肅、實(shí)事求是，重在總結(jié)教訓(xùn)、接受教育。 （ 8）建立護(hù)理缺陷登記報告制度，發(fā)生護(hù)理缺陷后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于護(hù)理缺陷所造成的影響及不良后果。 （ 6）保證臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，防止見習(xí)護(hù)士發(fā)生護(hù)理缺陷。 （ 4）提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，注意護(hù)理人員個人素質(zhì)的培養(yǎng)。 （ 2）發(fā)揮護(hù)理 指揮系統(tǒng)的管理職能作用，建立分層質(zhì)控和管理程序。 （ 4）護(hù)理管理不善造成的缺陷。 （ 2）執(zhí)行醫(yī)囑不當(dāng)。 發(fā)生重大差錯事故，科室對當(dāng)事人必須進(jìn)行分析差錯原因分析，提出整改措施，強(qiáng)化護(hù)理安全教育，以使相關(guān)人員吸取教訓(xùn)。 根據(jù)差錯 事故的性質(zhì)、情節(jié)、本人態(tài)度，結(jié)合有關(guān)規(guī)定，作出相應(yīng)處理。（ 4）當(dāng)事人、科室護(hù)士未吸取教訓(xùn)不放過。（ 2）未查清事情經(jīng)過不放過 。對疑似輸液、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存和啟封；封存的現(xiàn)場實(shí)物由科內(nèi)保管。 發(fā)生嚴(yán)重差錯事故后，應(yīng)積極采取有效措施，將差錯事故造成對病人的損害降至最低限度。 由護(hù)士長立即通知醫(yī)生采取積極的補(bǔ)救措施，并在當(dāng)月填寫護(hù)理差錯登記報表交醫(yī)務(wù)科。 十、護(hù)理差錯事故管理報告制度 病室差錯事故登記報告由護(hù)士長或指定專人負(fù)責(zé)，各科室備有差錯事故登記本，認(rèn)真作好登記報告工作。 每月召開 護(hù)理質(zhì)量反饋會議，對存在問題進(jìn)行分析改進(jìn)。 督查內(nèi)容以質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)、一甲標(biāo)準(zhǔn)為主。落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理監(jiān)督制度、護(hù)理質(zhì)量管理檢查制度、護(hù)理質(zhì)量管理方法。 建立二級護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。各項護(hù)理規(guī)章制度完善。醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主 題，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的根本，本著救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義的精神，以病人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)的工作信念、宗旨、目標(biāo)和方針為指導(dǎo)，為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)，培養(yǎng)優(yōu)秀的護(hù)理專業(yè)人才。 ６．護(hù)士晨會上講評當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，以供借鑒，并制定改進(jìn)措施。 ４．護(hù)理質(zhì)量管理小組每月對科室質(zhì)控記錄檢查一次。 三、質(zhì)量控制工作安排 １．護(hù)理部對全院各病房 及特殊科室 每月至少檢查一次。 一、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù) 四川省 衛(wèi)生廳的《護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范》，制定我院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，開展護(hù)理質(zhì)量控制，指導(dǎo)護(hù)理工作。 12．護(hù)理管理委員會及各護(hù)理單元有意外事件的應(yīng)急預(yù)案和處理程序，護(hù)士知曉。 10．掌握消防知識及操作規(guī)程 ,消防器材定點(diǎn)放置，有滅火器使用說明。 8．藥物過敏標(biāo)示清楚、醒目。 6．兒童、老年人、神志不清的病人應(yīng)加床檔及其他安全防護(hù)措施。 4．嚴(yán)格執(zhí) 行查對制度，做到“三查七對”。 2．制定風(fēng)險管理（壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發(fā)事件等）防范措施及處理程序，有記錄，護(hù)士知曉。 15．衛(wèi)生間：無尿堿、糞跡，無異味，無死角，地面干燥。 13．倉庫：清潔整齊，各種表格、器械、醫(yī)療用品分類擺放，整齊有序。 11．冰箱：定期除霜清理，保存物品有標(biāo)記，使用中的藥品有開封日期，不存放非低溫保存藥品及私人用品。 9．護(hù)士辦公室：整潔、無雜物，洗手池清潔，有洗手方法說明。 7．地面：干燥、清潔無污跡，定期消毒。 5．病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及時清理，周圍保持干凈。 3．病床間及公共通道無雜物，空間便于人員活動，適合治療及搶救需要。 七、病房環(huán)境及安全管理 （一）病房環(huán)境 1．病房環(huán)境舒適，病室安靜、整潔、空氣清新，溫濕度適宜。 ②毒麻藥品使用后要保留安瓿。 （ 2）根據(jù)病人需求需留備用的，科室提出書面申請，經(jīng)分管院長審批簽字后方可保留。 5．藥品借用后及時登記并及時補(bǔ)充。 3．藥物有效期標(biāo)記明顯，如有沉淀、變色、過期、藥品標(biāo)簽與瓶內(nèi)藥品不符、標(biāo)簽?zāi)：蛲扛牡惹闆r不得使用。 （四）藥品管理 1．科室內(nèi)所有備用藥保存一定基數(shù)，建立登記本，班班交接，交接班者簽全名。 7．有使用操作流程標(biāo)牌，所有人員均能掌握，熟練應(yīng)用。用后清潔、消毒、保養(yǎng)，檢查性能，物歸原處，簽名。 4．建立帳目，班班交接，交接班者簽全名。 2．分類定點(diǎn)放置，專人管理。 （三）常規(guī)器械 1．科室有常規(guī)器械管理制度。 10．護(hù)士長每周檢查一次，有記錄。 8．保持急救 車 箱清潔，急救物品、藥品、儀器齊全適用，用后及時領(lǐng)取補(bǔ)充，及 時檢查維修并有記錄，及時消毒，無過期物品。 6．急救藥品放入藥品袋（盒）內(nèi)，按作用機(jī)理分類放置，如“呼吸興奮劑”、“循環(huán)三聯(lián)”、“鎮(zhèn)靜劑”、“脫水劑”等，所有藥物應(yīng) 在 有效期。 4．有物品及藥品放置示意圖，標(biāo)記清楚。 2．定點(diǎn)放置，專人管理。所有人員均能掌握急救的基本操作技術(shù)，靈活機(jī)動地配合醫(yī)生熟 練地?fù)尵然颊摺? 7．護(hù)士長每周檢查一次，有記錄并簽名。用后清潔、消毒、檢查性能并保養(yǎng)，物歸原處，簽名。交接人員雙方簽全名。 3．護(hù)理人員應(yīng)堅守崗位，隨時保持急救物品（洗胃機(jī)）整潔，性能良好，處于備用應(yīng)急狀態(tài)。監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備設(shè)施齊備，完好。 7．術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于患者病歷內(nèi)。如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。 （ 4）手術(shù)結(jié)束前（關(guān)腹、關(guān)胸前）器械與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺上臺下的器械敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。 （ 2）手術(shù)中追加器械、敷料應(yīng)及時記錄。 4．手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)的醫(yī)療器具的標(biāo)簽應(yīng)貼在手術(shù)記錄單的背面。 2．楣欄項目填寫齊全：姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院 病歷號。 12．護(hù)士于簽名欄內(nèi)簽全名。 11．出入量應(yīng)每班做一次小結(jié)，用 紅雙 線標(biāo)識。 9．病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者 24 小時病情變化、護(hù)理措施和效果評價。 8．一般情況至少 每 2 小時 記錄一次病情變化，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。準(zhǔn)確記錄尿液、嘔吐量、大便及各種引流量。 5．每餐食物記在入量的項目欄內(nèi)，食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。 3．記錄做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的反映病人的病情變化，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不涂改。 （三）危重患者護(hù)理記錄單 1．根據(jù)醫(yī)囑 （危重護(hù)理）及時進(jìn)行記錄。 5． 打印的 同一時間內(nèi)的醫(yī)囑簽名 需手寫 簽字， 6．出院時在臨時醫(yī)囑單寫“出院”并有醫(yī)生、護(hù)士簽名。 3．所有臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)簽全名，簽時間。 （二）醫(yī) 囑 單 1．醫(yī)囑單各楣欄項目，填寫齊全。 16．體溫單繪制要整潔，字跡清晰，無涂改。 14．出入量記錄，按醫(yī)囑及病情需要如實(shí)填寫 24 小時總量。 13．大便次數(shù)應(yīng)在 下午 測體溫時記錄病人 24 小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)色鉛筆填寫。 11．短絀脈的測試為 2 人同時進(jìn)行， 1 人聽心率， 1 人測脈搏，心率以紅圈 “○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“? ”表示，并以紅線分別將“○”與“? ”連接， 在心率與脈搏兩曲線之間用紅色鉛筆畫斜線構(gòu)成圖象。 9．降溫后的體溫，以紅圈“○”表示，再用紅虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。 7．常規(guī)測體溫每日 2 次， ℃以上者，每日測 4 次，必要時加試，體溫正常后連測 3 次 再改常規(guī)測試。 5．新病人入院 24 小時內(nèi)測體溫、脈搏、呼吸 4 次，其后 體溫正常者改為常規(guī)測試。 3．每頁第一日填寫年、月、日，其余 6 天只寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日。 五、護(hù)理文書 （一）體 溫 單 1．各楣欄項目齊全，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。 2．換藥室每 月 進(jìn)行空氣及物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌監(jiān)測 一次。 15．生活垃圾、醫(yī)療垃圾分類收集和放置。 13．地面受病原體污染時立即用消毒液擦拭。 11．地面應(yīng)濕式清掃。 9．終末處理后立即鋪成備用床。 7．棉褥、被芯、枕芯、床墊需紫外線照射 或三氧消毒 、晾曬消毒，污染者立即更換。 4．執(zhí)行一桌一抹布，抹布先用含有效氯濃度為 500 ㎎ /L 消毒液浸泡，清洗后再晾干備用。重復(fù)使用的用后消毒、清洗、晾干。 （七）被服及其他用物 1．晨、晚間護(hù)理用一次性掃床套并蘸用清水濕式使用。 （ 2）盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌一次。 （ 6）使用中的吸痰器引流瓶，每班傾倒吸引物，使用完成后進(jìn)行終末消毒。 （ 4）重復(fù)使用吸痰管，使用后放入含有效氯 500 ㎎ /L 的消毒液中浸泡消毒30 分鐘后沖洗清潔，高壓滅菌。吸痰操作執(zhí)行一人一次一管。 吸痰器 （ 1）備用吸痰器，處于應(yīng)急狀態(tài)，干燥存放。 （六）使用中的醫(yī)療物品 氧氣裝置 （ 1）連續(xù)使 用的氧氣濕化瓶每天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸餾水。 4．不回收的一次性物品，用后放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)焚燒。 2．一次性物品不得重復(fù)使用。 17．胰島素冰箱保存，開啟后保存時間≤ 28 天 。 15．開啟的靜脈輸入液體及抽出的藥液＞ 2 小時不得使用。 13．各種注射藥物有開封日期、時間。一次性使用的消毒劑開啟后注明開啟日期，使用的時間≤ 1 周。 11．碘酊、酒精等消毒劑要密閉保存。 9．靜脈注射用藥抽吸后放入 治療 盤內(nèi)（存放不得超過 2 小時）。 7．擦拭抹布專用，用后消毒、清洗，晾干后備用。 5．治療盤用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 3．治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。 （四）治療室及換藥室 1．分清潔區(qū)與污染區(qū)，分區(qū)符