【正文】 ： …………………………………………裝…………………………………………訂…………………………………線…………………………………… 30 當事人（簽名）： 調解員（簽名）： 參加人（簽名）： 記錄人（簽名）： 社會矛盾糾紛調解協(xié)議書 編號： 當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址；法人或其他組織的名稱、地址、法人代表人 、負責人姓 名、職務） : 糾紛簡要情況： …………………………………………裝…………………………………………訂…………………………………線…………………………………… 31 經(jīng)調解，當事人自愿達成如下協(xié)議： 履行協(xié)議的方式、地點、期限： 本協(xié)議一式 份，當事人、調處中心（人民調解委員會）各持一份。申請人及其代理人或被申請人及其代理 人，認為調解員或記錄員與本案有利害關系或與本案當事人有利害關系，可能影響公正調解的，可以申請調解員或記錄員回避。你是否清楚？ 答： 27 被調查人（簽名）： 調查人（簽名）： 記錄人（簽名）：