【正文】 旨在探討遺傳與環(huán)境因素對冠心病的影響以及它們之 間的作用。 43．證實膽固醇與冠心病關系的重要流行病學研究有哪些？ （ 1） 七國研究 為一項規(guī)模大和設計嚴密的跨國流行病學研究，對美國、荷蘭、芬蘭、希臘、日本、意大利與前南斯拉夫共七國 16 個隊列的 12763 名 40～ 59 歲的男性進行長達 10 年的調查 , 結果表明人群中血漿總膽固醇水平對冠心病死亡率的影響十分顯著。 （ 6）動物試驗證實，降低血漿膽固醇可使動脈粥樣斑塊消退。 （ 4）大量的臨床流行病學資料都一致 證明 , 人群中血漿膽固醇水平與冠心病發(fā)病和死亡率呈明顯正相關。 （ 2）基因研究結果表明， LDL 受體或載脂蛋白基因突變或缺失，可引起嚴重的血漿膽固醇升高，伴隨出現嚴重的動脈粥樣硬化。有人認為可能還低估了吸煙的作用 , 因為吸煙與飲酒常常相伴隨 , 而飲酒與血漿 HDLC水平正相關。 (4)飲食：低脂飲食在降低血漿 LDLC 水平的同時 , 亦使血漿 HDLC 水平下降。 (2)藥物：已知可降低血漿 HDLC 濃度的藥物包括雄性激素、甲基多巴和丙丁酚等。 41. 有哪些因素可引起血漿 HDLC低下 ? 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 18 頁 共 53 頁 引起血漿 HDLC 低下的因素較多 , 主要是遺傳、藥物和生活方式等因素所致。出生后至成年因飲食習慣、生活環(huán)境條件不同而造成各國人群平均血脂水平高低有明顯的差別。這種地域性血脂差別多與人群的飲食和生活習慣有關，而與人種的關系不大。 40．種族對血脂水平有影響嗎？ 流行病學調查資料表明，人群中血脂平均水平存在明顯的地域性差別。已知在人類和動物 ,雌激素 能增加LDL 受體的活性。在 45～ 50歲前 , 女性的血膽固醇低于男性 , 隨后則會高于男性。老年人 LDL受體活性減退的機制尚不清楚 , 可能是由于隨著年齡的增加 , 膽汁酸合成減少 , 使肝內膽固醇含量增加 , 進一步抑制 LDL 受體的活性。但是 , 依年齡 增加而伴隨的膽固醇升高并非全是體重增加所致。 6個月后上升較快，青春期前上升較緩慢，成年期男、女兩性血脂水平隨年齡增高而繼續(xù)增高，直到 50~55歲。流行病學研究結果并不支持飲酒與血漿 Lp(a)水平有相關性。 （ 4）對脂蛋白 (a)[Lp(a)]的作用 酗酒者血漿 Lp(a)水平較對照組低 , 而有酒精性肝病者血漿Lp(a)水平較無肝病者低。而長期飲酒者 ,血漿 VLDL甘油三酯水平正?；蚱?, 但血漿 VLDLC 水平降低。 （ 3）對 VLDL的影響 人群研究并沒有發(fā)現飲酒與空腹血漿 VLDLC和甘油三酯水平有相關性。 即使是長期嗜酒者 , 血漿 LDLC水平亦是低的。 （ 2）對 LDL 的作用 中等量飲酒與 LDLC 水平呈負相關 。 也有研究結果提示 , 凡飲酒者無論飲酒量的多少 , 均能使兩個 HDL 亞組分升高。 ？ 飲酒對血脂有比較明確的影響，對不同的血漿脂蛋白 有不同的作用。 (4)降低細胞表面 LDL 受體活性 。 (2)促進無活性的非酯化膽固醇轉入活性池 。有資料表明 ,飽和脂肪酸抑制 LDL 受體活性。典型的西方人所攝入的飽和脂肪酸大約為每日總熱量的 14%, 而理想的量應為 7%。膽固醇攝入量從每日 200mg/d 增加為 400mg/d,可升高血膽固醇 mmol/L(5mg/dL)。食物中膽固醇和飽和脂肪酸對血脂濃度有較大的影響。 37．飲食對血脂的影響如何？ 飲食對血脂的影響包括兩方面：一方面是飲食的量，另一方面是飲食的成分。在軀干和四肢近端的皮膚可出現疹狀黃色瘤 , 也可見于四肢遠端。 輕到中度高甘油三酯血癥常無特別的癥狀和體征。該假說有一定的說服力 ,因為其他系統(tǒng)也偶可出現功能異常 , 例如可伴有短暫性大腦功能紊亂 , 四肢感覺異常 , 呼吸困難 , 腸道功能紊 亂表現為腹痛和腹瀉。 36．重度高甘油三酯血癥有什么危害 ？ 重度高甘油三酯血癥的主要危害是誘發(fā)急性出血性胰腺炎。 VLDL 中的載脂蛋白含量正常 , 其中膽固醇與甘油三酯的比例低于 。在一般人群中 , 估計該癥的患病率為 1/300~400。當血漿甘油三酯濃度＞(300mg/dL)時，則多是因基因的異常所致。 Apo E2／ E2與上述任何一個特征同時存在 , 即可確立 FD診斷。 (2)VLDLC/VLDLTG≥ (mmol/mmol)對診斷 FD很有價值。這一比值≥ (mg/mg)對 FD 幾乎有確診意義 。血漿中的 VLDL 富含膽固醇酯 (大于 25%, 正常為 15%左右 )即是β VLDL的特征之一。當 Apo E 發(fā)生變異時如 ApoE2, 就不能與肝臟中的脂蛋白受體進行正常結合 , 因而引起患者體內的含 ApoE 的脂蛋白殘粒聚積。 乳糜微粒殘粒和 VLDL 殘粒主要是通過受體介導的過程從循環(huán)血液中被清除。對這些β VLDL進行結構分析 , 發(fā)現其膽固醇的含量非常豐富。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 16 頁 共 53 頁 (FD)？ 所謂 FD就是 WHO 分型法中的 III型高脂蛋白血癥。 ⑧ HDL2C 水平降低。 ⑥表現為IIa、 IIb、 IV或 V型高脂血癥 。 ④第一代親屬中無黃色瘤檢出 。 ② 有早發(fā)性冠心病的陽性家族史 。要建立 FCH 的診斷 ,了解家族史是必不可少的。 FCH 的血脂異常特點是血漿膽固醇和甘油三酯均有升高 , 其生化異常類似于 IIb 型高脂蛋白血癥。受累者可表現為 WHO 分型的 IIa型 (以 LDL 升高為主 )、 IIb型 (LDL 和 VLDL 同時升高 )或 IV型高脂蛋白血癥 (以 VLDL 升高為主或伴有 LDL 升高 )。大多數 FDB者若伴周圍血管疾病則常合并有高血壓。 60 歲以前發(fā)生冠心病者大約占 1／ 3。后來發(fā)現 Apo B100分子中其他部位的氨基酸也可發(fā)生置換，同樣影響 Apo B100與受體結合的功能。對于雜合子 FH, 血漿膽固醇濃度為 ～ (250～ 350mg/dL), 若同時有上述其他特征之一者 , 則可作出 FH 的診斷。若同時發(fā)現其他表現則更支持 FH 的診 斷。 常規(guī)診斷 FH 的實用方法是準確測定血漿膽固醇和甘油三酯濃度。 純合子 FH 患者是由于從其父母各遺傳獲得一個異常的 LDL 受體基因 , 患者體內無或幾乎無功能的 LDL 受體 , 因而造成患者血漿膽固醇水平較正常人高出 6～ 8 倍。男性預期23%患者在 50 歲以前死于冠心病 , 50%以上的男性患者在 60 歲時已有明顯的冠心病癥狀。本癥是由于細胞膜表面的 LDL 受體缺如或異常 , 導致體內 LDL 代謝異常 , 造成血漿 TC 水平和 LDLC水平明顯升高 , 臨床上常有多部位黃色瘤和早發(fā)冠心病。現將常見的家族性高脂血癥的主要遺傳缺陷、臨床特征及其與高脂蛋白血癥表型間的關系列于表 9。 表 8. 高脂血癥簡易分型 ━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 分型 TC TG 相當于 WHO 表型 * ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 高膽固醇血癥 ↑ ↑ IIa 高甘油三酯血癥 ↑ ↑ IV(I) 混合型高脂血癥 ↑↑ ↑↑ IIb(II、 IV、 V) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ *括弧內為少見類型 30. 何謂家族性高脂血癥 ? 許多高脂血癥具有家族聚積性 , 有明顯的遺傳傾向 , 這些高脂血癥統(tǒng)稱為家族性高脂血癥。 29. 高脂血癥有無簡易分型方法 ? WHO 的高脂蛋白血癥分型方法對指導臨床上診斷和治療高脂血癥有很大的幫助 , 但也存 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 14 頁 共 53 頁 在不足之處 , 其最明顯的缺點是過于繁雜。 IIb型高脂蛋 白血癥常與 IV型高脂蛋白血癥?；煜?, 而測定 LDLC濃度對于鑒別兩者很有幫助。血漿外觀有 奶油樣 頂層 , 下層混濁。血漿甘油三酯水平明顯升高 , 而膽固醇水平則可正?；蚱?。 (5)IV型高脂蛋白血癥 : 血漿中 VLDL水平增加。血漿中膽固醇和甘油三酯濃度均 明顯升高 ,且兩者升高的程度 (以 mg/dL 為單位 ) 大致相當。 (4)III 型高脂蛋白血癥 : 又稱為異常β 脂蛋白血癥 , 主要是由于血漿中乳糜微粒殘粒和VLDL 殘粒水平增加。測定血脂則膽固醇和甘油三酯水平均有增加。 (3)IIb型高脂蛋白血癥 : 血漿中 VLDL和 LDL水平均有增加。測定血脂只有單純性膽固醇水平升高 , 而甘油三酯水平則正常。 (2)IIa 型高脂白血癥 : 血漿中 LDL 水平單純性增加。測定血脂主要是甘油三酯水平升高 , 而膽固醇水平則可正常或輕度增加。 ↓示濃度降低 (1)I 型高脂蛋白血癥 : 主要是血漿中乳糜微粒濃度增加所致。 表 7. 高脂蛋白血癥 WHO 分型法 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 表型 血漿 4℃過夜外觀 TC TG CM VLDL LDL 備注 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ I 奶油上層 , 下層清 ↑ → ↑↑ ↑↑ ↑↑ 易發(fā)胰腺炎 IIa 透明 ↑↑ → → → ↑↑ 易發(fā)冠心病 IIb 透明 ↑↑ ↑↑ → ↑ ↑ 易發(fā)冠心病 III 奶油上層 , 下層混濁 ↑↑ ↑↑ ↑ ↑ ↓ 易發(fā)冠心病 IV 混濁 ↑ → ↑↑ → ↑↑ → 易 發(fā)冠心病 V 奶油上層 , 下層混濁 ↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ↓→ 易發(fā)胰腺炎 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 注 : ↑示濃度升高 。 示降低 。新近的研究結果表明，長期服用利尿劑和β阻滯劑（＞ 1年）對血脂代謝并無明顯不良影響。然而 , 由于方法學上的問題 , 有關的研究結果并不一致。此外 , 某些藥物如利尿劑、β受體阻滯劑、糖皮質激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高。 26．何謂繼發(fā)性高脂血癥？ 所謂繼發(fā)性高脂血癥是指由于系統(tǒng)性疾病或藥物所引起的血脂異常。引起原發(fā)性高脂血癥的環(huán)境因素主要是飲食因素即高膽固醇和高飽和脂肪酸攝入以及熱量過多引起的超重 , 其次包括生活方式如長時間靜坐、吸煙等。這是一類多因素所引起的疾病 , 是環(huán)境因素與遺傳基因異常相互作用的結果。此種黃色瘤常見各種高脂血癥 , 但也可見于血脂正常者。 (6)扁平黃色瘤 : 見于瞼周 , 又有瞼黃色瘤之稱 , 是較為常見的一種黃色瘤。有時口腔粘膜也可受累。這種黃色瘤主要見于 III 型高脂蛋白白血癥。 (4)結節(jié)疹性黃色瘤 : 好發(fā)于肘部四肢伸側和臀部 , 皮損常在短期內成批