【正文】 表 4：卒中評(píng)估目標(biāo)時(shí)間表 三 、卒中處理路徑圖 四、 卒中處理路徑 出血性腦血管病 （ 1）神外會(huì)診： SAH（ Hunt and Hess Scale III 級(jí)，發(fā)病 48h）或懷疑動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（ AVM）、瘤卒中、小腦出血、巨大血腫 DSA、神外。 第二部分： 醫(yī)院急診治療和組織 第一節(jié) 腦血管病急診治療的組織 一、治療組織成員及職責(zé) 腦血管病急診治療路徑包括： 護(hù)士接診，醫(yī)師收集資料，確定病人是否為卒中，做出臨床決策 適合何種治療， 包括對(duì)適宜的病人進(jìn)行溶栓治療。 立即將懷疑卒中的病人最好轉(zhuǎn)至有卒中單元的醫(yī)院。 家屬和旁觀者應(yīng)陪同病人至醫(yī)院。 表 2：洛杉磯院前卒中篩選表（ LAPSS） 標(biāo)準(zhǔn) 是 不詳 否 1．年齡 45歲 [ ] [ ] [ ] 2. 以前有癲癇發(fā)作史 [ ] [ ] [ ] 3. 癥狀持續(xù) 24小時(shí) [ ] [ ] [ ] 4. 病前，病人不乘輪椅或臥床 [ ] [ ] [ ] 5. 血糖 60— 400 [ ] [ ] [ ] 6. 下面 3 個(gè)項(xiàng)目中有明顯的不對(duì)稱(chēng) （右與左）（必須是單側(cè)） [ ] [ ] [ ] 相稱(chēng) 右側(cè)（ R）無(wú)力 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 左側(cè)（ L）無(wú)力 微笑或露齒 [ ] [ ]下垂 [ ]下垂 抓握 [ ] [ ]無(wú)力 [ ]無(wú)力 [ ] [ ]不能抓握 [ ]不能抓握 上肢力量 [ ] [ ] 緩慢下垂 [ ] 緩慢下垂 [ ] [ ] 迅速下落 [ ] 迅速下落 第二節(jié) 院前處理原則 根據(jù)病人癥狀，立即撥打急救電話(huà) 120 或 999（病人家屬或旁觀者）。 這兩個(gè)量表對(duì)辨別卒中病人是敏感和特異的，而且操作快捷。 方法： 在醫(yī)院前實(shí)施全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是不切實(shí)際的，因?yàn)檫@將導(dǎo)致到達(dá)急診（ ED）的延遲。 （ 4）頭暈?zāi)垦?、失去平衡，或任何意外摔倒，或步態(tài)不穩(wěn)。 （ 2）單眼或雙眼突發(fā)視物模糊，或視力下降，或視物成雙。 七、出院小結(jié) 癥狀出現(xiàn)時(shí)間 病史提供者 聯(lián)系人姓名／電話(huà) 卒中標(biāo)準(zhǔn)診斷 簡(jiǎn)要病史及體檢 轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)矚開(kāi)立人 出院帶藥 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 出院后如何隨訪 注意事項(xiàng) 第六章 急診治療 《 BNC 腦血 管病臨床指南》 第一部分：卒中的院前處理 第一節(jié) 卒中的早期評(píng)估 一 、工作任務(wù) 卒中的早期識(shí)別 病人、家庭成員或旁觀者識(shí)別卒中的癥狀和體征，啟動(dòng)緊急醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)（ EMS 系統(tǒng)） 呼叫 1 999 或其他緊急救護(hù)人員。 六、轉(zhuǎn)運(yùn)卒中病人出院方案建議 本方案用于轉(zhuǎn)運(yùn)分診病人到其他醫(yī)院以及一般有卒中癥狀和體征的住院病人出院。 □ 轉(zhuǎn)運(yùn)安排應(yīng)當(dāng)被書(shū)面記錄并通知家屬 □ 出院小結(jié)不應(yīng)一成不變 病人出院時(shí)得到的出院小結(jié)應(yīng)當(dāng)有聯(lián)系的電話(huà)號(hào)碼和能提供的服務(wù)。 □ 社會(huì)工作 患者所處社區(qū)、支付能力和工作需要 □ 與社區(qū)服務(wù)聯(lián)系通過(guò)卒中聯(lián)絡(luò)員（有可能的話(huà)）或其他人員與社區(qū)醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)和志愿者服務(wù)有業(yè)務(wù)聯(lián)系 第三階段（當(dāng)出院日期確定后，開(kāi)始第三階段） □ 通知病人、家屬、看護(hù)者和所有 小組成員（包括初級(jí)保健小組） □ 至少在出院前 24 小時(shí)通知藥房對(duì)處方提供建議 □ 轉(zhuǎn)運(yùn)安排應(yīng)該確認(rèn)。 □ 自我醫(yī)療的能力 確認(rèn)已給病人和／或看護(hù)者進(jìn)行了正確的訓(xùn)練和教育。 □ 多學(xué)科治療計(jì)劃 制定與出院目標(biāo)相關(guān)的護(hù)理和康復(fù)計(jì)劃長(zhǎng)期和短期目標(biāo) 第二階段（一旦有功能預(yù)后的確定評(píng)估，正常狀態(tài)下出院前至少 1 周評(píng) 定。出院計(jì)劃應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評(píng)價(jià)，考慮病人功能、環(huán)境、心理和社會(huì)地位。 表 15：急性住院期間的臨床評(píng)價(jià) 一般臨床評(píng)價(jià)：病史、神經(jīng)科和一般檢查，選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查 卒中前的功能狀態(tài) 卒中病因和部位 類(lèi)型、嚴(yán)重程度和神經(jīng)功能缺損評(píng)分 合并癥的類(lèi)型和嚴(yán)重程度 急 性住院期間的存在的并發(fā)癥情況 住院期間：營(yíng)養(yǎng)和水腫、吞咽能力、二便功能、有否褥瘡、對(duì)活動(dòng)的耐受力、睡眠情況。本內(nèi)容是急性治療期最基本的指導(dǎo)治療。 2 臨床評(píng)價(jià)的目標(biāo) 驗(yàn)證卒中診斷；書(shū)面注明病因、病理和神經(jīng)功能異常；評(píng)價(jià)任何合并疾病情況或可能影響臨床治療的異常情況。 （二） 急性期治療的臨床評(píng)價(jià) 1 建議 急性腦血管病的病人評(píng)價(jià)應(yīng)包括內(nèi)科和神經(jīng)科問(wèn)題的最初評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)因素、合并癥和影響出院決定 的社會(huì)家庭因素。這是康復(fù)的第一步； 急性期治療結(jié)束之前，病人、家屬和醫(yī)院的工作人員應(yīng)共同決定下一步計(jì)劃。 其他需要監(jiān)測(cè)生命體征和人工輔助呼吸的神經(jīng)科疾病 （二）轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)： l、患者意識(shí)水平改善，生命體征平穩(wěn) 溶栓后 2天，病情平穩(wěn)者 患者應(yīng)用機(jī)械通氣一周以上生命體征平穩(wěn)、血?dú)鈾z測(cè)正常、電解質(zhì)水平止常者 經(jīng)濟(jì)條件不能負(fù)擔(dān)者 因其他原因，患者要求轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室者。 多學(xué)科評(píng)價(jià)應(yīng)包括： 意識(shí)水平（格拉斯哥昏迷評(píng)分） 吞咽功能（吞咽功能檢查） 褥瘡危險(xiǎn)性（褥瘡評(píng)分） 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（有無(wú)消瘦、低蛋白血癥） 認(rèn)知缺損（ MMSE） 語(yǔ)言（語(yǔ)言治療師評(píng)分） 康復(fù)情況（是否適宜康復(fù)，有何來(lái)控制的影響因素） 四、神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室收住及轉(zhuǎn)出患者標(biāo)準(zhǔn) （－）收住標(biāo)準(zhǔn)： l、腦血管病 （ l）急診就診的重癥腦卒中患者 （ 2）急診溶栓治療者 （ 3）需行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)者 （ 4）患者住院期間癥狀加重，經(jīng)臨床癥 狀或影像學(xué)檢查確認(rèn)為進(jìn)展性卒中者 （ 5）心臟、血壓、血氧飽和度不穩(wěn)定，需監(jiān)護(hù)者。 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 一、治療腦血管病各成員的職責(zé) 二、卒中病房工作日程 三、卒中小組會(huì) 卒中小組例會(huì)（病歷討論） 會(huì)議內(nèi)容是把患者情況介紹給治療小組，討論病情，根據(jù)每個(gè)患者的主要問(wèn)題制定長(zhǎng)短期康復(fù)目標(biāo) 。卒中單元就是為保證這一治療成功的組織保障。 第五章 卒中病房的治療組織 《 BNC 腦血管病臨床指南》 完整的治療必須包括 3 個(gè)環(huán)節(jié)， （ 1）急性期治療是挽救生命，最大限度減少由于處理不當(dāng)或因?yàn)楹喜Y所帶來(lái)的不利后果； （ 2）功能康復(fù)，原則上應(yīng)盡早進(jìn) 行，達(dá)到使功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)； （ 3）二級(jí)預(yù)防，針對(duì)不同的病因和不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行有針對(duì)性的治療，防止復(fù)發(fā)。（ A 級(jí)推薦） ⑧ 奧拉西坦是作用于中樞神經(jīng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的擬膽堿能益智藥。它通過(guò)改善神經(jīng)傳遞系統(tǒng)功能，增強(qiáng)神經(jīng)元代謝和神經(jīng)遞質(zhì)能力，并通過(guò)對(duì)突觸后多巴胺和 5羥色胺受體的激活作用，改善多巴胺與去甲腎上腺素對(duì)周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)效應(yīng)來(lái)治療老年癡 呆。 ⑥ 中藥類(lèi)：人參皂苷、絞股藍(lán)、銀杏葉制劑、刺五加、川芎、黃芪等中藥，對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物記憶障礙有不同程度的保護(hù)作用，可從不同途徑發(fā)揮促智作用，從而改善患者的學(xué)習(xí)記憶。如尼莫地平。金剛烷胺在臨床雙盲實(shí)驗(yàn)中對(duì)輕、中度患有癡呆綜合征的病人在行為和精神癥狀改善上都有顯著提高，藥物耐受性良好。 ③ 作用于 N 甲基 D門(mén)冬氨酸（ NMDA）受體的藥物：吡拉西坦類(lèi)促智藥為神經(jīng)元中 AMPA 敏感性谷氨酸受體的正向調(diào)節(jié)劑，可增強(qiáng)誘導(dǎo)的鈣內(nèi)流而改善人的再記憶過(guò)程。（ A級(jí)推薦） ② r氨基丁酸（ GABA）受體調(diào)節(jié)劑： GABA 受體對(duì)記憶鞏固有下調(diào)作用。但膽堿能替代療法只能改善已有癥狀，而不能使受損病人完全恢復(fù)，更不能阻止該病的形成。 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) ① 膽堿酯酶抑制劑：是治療癡呆病中使用最多、歷史最久的一類(lèi)藥。因此，為提高突觸部位的乙酰膽堿含量，研制了促進(jìn)膽堿能神經(jīng)功能的藥物。促智藥是改善腦功能及記憶的藥物。 （二）方法 1 積極治療原發(fā)病，控制危險(xiǎn)因素。血管擴(kuò)張藥無(wú)持續(xù)療效。除了這些可改變的病人的危險(xiǎn)因素，也有其他特異治療。（ B級(jí)推薦） 2 有頸動(dòng)脈狹窄的病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)。臨床可出現(xiàn)癡呆，生前可通過(guò)影象學(xué)診斷，較少見(jiàn)。丘腦性癡呆系指單純丘腦局灶性病變引起的癡呆，不包括多發(fā)性腦梗死中存在的丘腦病變。盡管目前尚有作者對(duì)此型癡呆是否為一獨(dú)立類(lèi)型置疑，但此型癡呆無(wú)論就其臨床或其病理均有特點(diǎn)，應(yīng)歸于腦血管性癡呆的類(lèi)型之一。大部分病人可能死于急性期，少數(shù)存活的病人遺留不同程度的神經(jīng)精神異常，包括癡呆，喪失工作與生活能力。 四、腦血管性癡呆臨床類(lèi)型 腦血管性癡呆分為 5種類(lèi)型： 1 多梗死性癡呆：由于多發(fā)腦梗死所致的癡呆，臨床常有高血壓、動(dòng)脈硬化、反復(fù)發(fā)作的腦血管病，以及每次發(fā)作后留下的或多或少神經(jīng)與精 神癥狀，積少成多，最終成為全面的嚴(yán)重的智力衰退。 CT 或 MRI 對(duì)除外這些病因非常重要。心理檢查也必須進(jìn)行。 對(duì)于有認(rèn)知障礙的病人應(yīng)當(dāng)向病人和家屬詢(xún)問(wèn)翔實(shí)的病史，以及全面的體檢。另一方面，診斷血管性癡呆只憑腦卒中病史，使血管性癡呆漏診增加。老年人中卒中和 Alzheimer都很常見(jiàn)。 三、鑒別診斷 鑒別診斷可能非常困難。對(duì)于某些病例只有通過(guò) CT 或最終實(shí)施神經(jīng)病理學(xué)檢查才能確診。診斷的前提是存在癡呆，認(rèn)知功能的損害往往不平均，可能有記憶喪失，智能損害及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征，自知力和判斷力可保持較好。起病常常在晚年。血管性癡呆是由于血管疾病引起的腦梗死的結(jié)果。值得注意的是相當(dāng)多的血管性癡呆病人家屬有不同程度的抑郁癥狀。卒中是血管性癡呆進(jìn)展的明顯因素（ A級(jí)推薦）。② 開(kāi)顱血腫清除，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科。 清除 ICH 的技術(shù)進(jìn)展包括：采用立體定向儀進(jìn)行出血定位、手術(shù)中超聲檢測(cè)及改進(jìn)手術(shù)技術(shù)。手術(shù)范圍廣泛的弊端在于導(dǎo)致進(jìn)一步腦損傷，特別是深部出血的病人。主要好處是能充分暴露，清除血凝塊。如果可能，手術(shù)也能去除 ICH 的潛在病因，如動(dòng)靜脈畸形和預(yù)防 ICH 并發(fā)癥，如腦積水和血凝塊的占位效應(yīng)。放射外科和栓塞介入部分治療大型病灶并不能消除出血的危險(xiǎn)。對(duì)于可用手術(shù)治 療的小病灶（ SpetzlerMartinⅠ、Ⅱ級(jí)），手術(shù)比放射外科危險(xiǎn)度小。然而，病變體積并不是唯一決定因素。 對(duì)于手術(shù)和血管內(nèi)介入治療高危的病變，可考慮放射外科治療。此時(shí) AVM血管閉塞、 AVM 體積縮小。放射外科的目的是照射 AVM 的血管產(chǎn)生進(jìn)行性的管腔閉塞，從而防止出血。但也有例外：伴有靜脈阻塞的Ⅳ、Ⅴ級(jí)病灶，栓塞是為了減少動(dòng)脈血流以控制水腫；或者是有 盜血 的患者，栓塞的目的是緩解 AVM 短路的 程度。 一般來(lái)講， SpetzlerMartinⅡ、Ⅲ級(jí)病灶可在術(shù)前或放射外科前栓塞。 ② 血管內(nèi)治療 隨著技術(shù)的進(jìn)步，介入神經(jīng)放射即血管內(nèi)神經(jīng)外科成為治療腦 AVMs 的新方法。對(duì)于Ⅲ級(jí)病變，常選擇栓塞后手術(shù)的聯(lián)合治療。一般來(lái)講，對(duì)于 SpetzlerMartin I 級(jí)、 II 級(jí)病變，首選外科手術(shù)切除。血腫的外科減壓是神經(jīng)外科的特殊指征（如壓迫腦干，應(yīng)立即手術(shù)減壓），若病情需要，通知神經(jīng)外科醫(yī)師。 （ 2）手術(shù)治療選擇 目前為止，腦 AVM治療方法有四種：顯微神經(jīng)外科、介入血管內(nèi)技術(shù)、放射外科 、栓塞后手術(shù)的聯(lián)合治療。大的、高血流的血管畸形還可在頭顱或頸部產(chǎn)生血管雜音。 3 、血管畸形 （ 1）臨床表現(xiàn) 可引起局部腦出血的血管畸形包括：毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、動(dòng) 靜脈畸形、靜脈血管瘤、海綿狀血管瘤。糾正方法見(jiàn)表 17。檢查 血型并交叉配血，以備提供特殊的血制品或糾正凝血機(jī)能的紊亂。在治療急性缺血性卒中時(shí)，阿斯匹林可增加溶栓藥物出血的風(fēng)險(xiǎn)。 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 對(duì)急性心機(jī)梗死及急性缺血性卒中病人應(yīng)用溶栓劑，可有較高的出血或顱內(nèi)出血危險(xiǎn)。 顱內(nèi)出血是口服或非腸道抗凝劑使用過(guò)程中最常見(jiàn)的致命并發(fā)癥。使用抗血小板制劑、抗凝劑及溶栓劑的病人如出現(xiàn)新的局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征、頭痛、意識(shí)改變應(yīng)懷疑有腦出血。 （ 5）血友病相關(guān)的腦出血靜脈輸入凝血因子Ⅷ。 （ 3）與使用溶栓藥相關(guān)的腦出血使用魚(yú)精蛋白和 6－氨基已酸。 糾正凝血異常：除非下列原因?qū)е碌哪X出血，否則不應(yīng)該使用止血藥，使用止血藥的情況包括：（ 1） 與使用華法令相關(guān)的腦出血用凍干健康人血漿和維生素 K。一般來(lái)說(shuō)，高血壓證據(jù)充分，血腫位于深部腦組織，不需要血管造影。急性腦內(nèi)出血的病人常伴血壓的升高，但單純血壓升高不足以診斷高血壓性腦出血。 腦出血常伴慢性持續(xù)性高血壓或急性高血壓。這支持了早期手術(shù)血腫清除并仔細(xì)止血的觀點(diǎn)。 CPP 應(yīng)維持在至少 70m