【正文】 三、其他預(yù)防措施 1．定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)； 2．定期公布醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率。 7．不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染 (SDD)來預(yù)防 HAP/VAP。 2．建議使用可吸引的氣管導(dǎo)管，定期（每小時(shí)）作聲門下分泌物引流。 11．氣管內(nèi)導(dǎo)管 6 8 小時(shí)消毒 1 次，應(yīng)達(dá)到高水平消毒或滅菌。鼓勵(lì)手術(shù)后病人（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動(dòng)。 5．絕對(duì)臥病人每 2 小時(shí)翻身、拍背 1 次。 醫(yī)院內(nèi)肺炎 ( HAP/VAP)預(yù)防與控制 SOP 一、醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防措施 1．將感染與非感染病人分開安置；病房按時(shí)開窗通風(fēng)。 5．醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)出后對(duì)暫存地及時(shí)清潔、消毒。 非專業(yè)人員不得接觸。 4．運(yùn)送車輛要有防滲漏、防遺散設(shè)施，易于清潔、消毒。 5．隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及生活廢物，應(yīng)用雙層專用包裝物，并及時(shí)密封。 醫(yī)療廢物管理 SOP 一、分類收集 1．各醫(yī)療廢物產(chǎn)生地設(shè)有放置醫(yī)療廢物區(qū)域，并以文字標(biāo)明醫(yī)療廢物名稱。 7．調(diào)查小組向醫(yī)院感染管理委員會(huì)遞交書面報(bào)告。 5．根據(jù)調(diào)查情況，制定臨時(shí)控制措施。 三、醫(yī)院感染暴發(fā)的具體調(diào)查步驟 1．成立調(diào)查小組 調(diào)查小組由分管院長(zhǎng)、感染 控制人員、醫(yī)院流行病學(xué)專家、感染發(fā)生部門科主任及護(hù)士長(zhǎng)、微生物學(xué)專業(yè)人員、藥物學(xué)專業(yè)人員、后勤保障部主管等。 二、醫(yī)院感染暴發(fā)的處置預(yù)案 1．臨床科室發(fā)現(xiàn) 3 例或 3 例以上相同感染病例（包括癥狀相同或病原體相同等），應(yīng)及時(shí)上報(bào)感染管理科。 5．發(fā)生以下情形時(shí)應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報(bào)告。 4．省級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后組織專家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。 2．經(jīng)醫(yī)院調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)以下情況時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于 12 小時(shí)內(nèi)報(bào)告本市醫(yī)院感染質(zhì)控中心、衛(wèi)生行政部門和疾病 控制中心。 6．在診療、護(hù)理、實(shí)驗(yàn)操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防及處理 SOP 一、職業(yè)暴露的預(yù)防 1．醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理、實(shí)驗(yàn)操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。清潔雙手時(shí)，應(yīng)清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處； ③流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下 1/3； ④使用無菌巾徹底擦干雙手、前臂和上臂下 1/3。 六步洗手法 六步洗手法（內(nèi)外夾弓大立腕 ） (1)掌心對(duì)掌心搓揉 (2)手指交叉，掌心對(duì)手背搓揉 (3)手指交叉，掌心對(duì)掌心搓揉 三、衛(wèi)生手消毒 （一）消毒用品：符合規(guī)范的一 次性使用速干手消毒劑 （二）消毒指征 1．檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前； 2．出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)部門前后； 3．需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)； 4．為不同病人進(jìn)行診療之間；從同一病人污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；手部無明顯污染物時(shí)。 （四）配備合格的快速手消毒劑，并放置在醫(yī)務(wù)人員便于取用的位置，包括流動(dòng)使用診療車上。 手 衛(wèi) 生 SOP 一、手衛(wèi)生設(shè)施 （一）采用流動(dòng)水洗手，手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)部門應(yīng)當(dāng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)。植入物通常經(jīng)工業(yè)滅菌，但仍有少數(shù)需要使用單位進(jìn)行滅菌處理。 對(duì)于急診手術(shù)，有植入物的滅菌過程除了快速生物學(xué)監(jiān)測(cè)，還應(yīng)放置第五類化學(xué)指示卡。 （二）口鏡、探針、牙科鑷子、印模托盤等中度危險(xiǎn)性口腔檢查器械使用一次性無菌物品。 （二）回收清洗： 消毒供應(yīng)人員將小器械盒連同不銹鋼小杯一起回收，集中進(jìn)行處理； 超聲波清洗：不銹鋼杯連同小器械經(jīng)自來水初步?jīng)_洗以去除大的污物，然后放入超聲清洗器加酶清洗，清洗時(shí)間 20 分鐘，清洗溫度為 40℃。 （三）注油潤(rùn)滑：清洗后的手機(jī)用軟布擦干，注入適量專用潤(rùn)滑劑。 口腔診療器械清洗、消毒（ SOP） 一、口腔科手機(jī)清洗消毒： （一）預(yù)處理： 1．牙科手機(jī)應(yīng)做到“一人一用一滅菌”。 （四） 硅橡膠螺紋管： 1．上清洗機(jī)按管道清洗流程清洗后備用。 （九）氣管內(nèi)套管： 1．清洗：流動(dòng)水清洗、干燥 2．消毒：自動(dòng)清洗消毒機(jī) 900C 5 分鐘或煮沸消毒 1020 分鐘或新生成氧化電位水沖洗浸泡 1015 分鐘或洗必酞醇消毒液浸泡 30 分鐘或過氧化氫浸泡 30 分鐘。 注：銳利器械（含剪刀、刀片、穿刺針等）及縫線嚴(yán)禁戊二醛浸泡滅菌 二、病區(qū)常用物品 （一）病區(qū)換藥碗、彎盤等：在病區(qū)處置間流動(dòng)水沖洗，去除明顯血液等污染物后密閉；由供應(yīng)室集中清洗后壓力蒸汽滅菌： （二）杯鉗罐：用后密閉；由供應(yīng)室集中清 洗后壓力蒸汽滅菌；有消毒液的每周更換 2 次；干式保存則每 46 小時(shí)更換、有污染時(shí)隨時(shí)更換；建議上午使用杯鉗罐，下午使用單包裝持物鉗。 2．每日清潔消毒應(yīng)按順序進(jìn)行：從治療室即清潔區(qū)開始，依次為辦公室、值班室、病房、走廊、廁所，最后是盥洗間即污染區(qū)。且一人一巾，用后抹布可采用熱力消毒 900C 1 分鐘或500mg/L 含氯消毒劑消毒 30 分鐘。 二、墻面、門窗和地面 （一）墻面和門窗 1．應(yīng)保持無塵和清潔。 五、內(nèi)鏡清洗與消毒注意事項(xiàng) 1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設(shè)備，必須符合《消毒管理辦法》的規(guī)定； 2．內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時(shí)間應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制； 3．禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。 清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、消毒槽：每日診療結(jié)束經(jīng)充分刷洗后，用 500mg/L有效氯消毒液消毒 30 分鐘。 （十）附件清洗與消毒 內(nèi)鏡附件（活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲等）使用后，按上述程序隨 內(nèi)鏡清洗消毒流程進(jìn)行初洗 — 加酶超聲 — 漂洗 — 干燥 — 按要求包裝 — 消毒或滅菌 — 備用。 （八）干燥 1．將內(nèi)鏡及各類按鈕置于內(nèi)鏡干燥臺(tái)，用 高壓氣槍干燥各孔道： 2．內(nèi)鏡鏡身用酒精紗布擦干； 3．每日診療結(jié)束用 75%酒精或潔凈空氣吹氣干燥。 （六）消毒 1．將帶有全自動(dòng)灌流器的內(nèi)鏡及各類按鈕擦干后置于消毒液中，內(nèi)鏡進(jìn)行全自動(dòng)灌流。 （二）測(cè)漏 1．內(nèi)鏡輕放于水槽內(nèi)； 2．再次檢查防水帽是否蓋緊； 3．連接測(cè)漏器進(jìn)行內(nèi)鏡測(cè)漏，在清洗消毒前確保內(nèi)鏡無滲漏。 2．定期對(duì)內(nèi)鏡消毒液進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)和生物學(xué)監(jiān)測(cè)。使用前需清洗滅菌后再使用。 滅菌器依照《 消毒管理辦法 》 索證，使用按說明書。 采用 2%戊二醛浸泡滅菌后的內(nèi)鏡，應(yīng)使用無菌水徹底沖洗，再用無 菌紗布擦干。 滅菌： 適于壓力蒸汽滅菌的內(nèi)鏡及附件，首選壓力蒸汽滅菌法。 2． 將部件取出烘干或用潔凈棉布吸去多余潤(rùn)滑劑。 2．刷洗時(shí)注意避免劃傷鏡面。 酶洗： 1．將擦洗干凈的內(nèi)鏡及各部件完全浸泡在多酶清洗液中 25 分鐘，并用注射器吸多酶洗液灌滿各管道。 2．穿戴好防滲透圍裙，袖套，手套，必要時(shí)戴眼鏡罩或防護(hù)面罩 二、滅菌內(nèi)鏡清洗滅菌流程 初洗： 1．使用后立即用流動(dòng)水徹底清洗，除去血液，黏液，組織等殘留物。 6．所有人員離開手術(shù)間時(shí)，應(yīng)將隔離衣、手套等脫放在手術(shù)間內(nèi)，就地浸泡消毒，更換清潔拖鞋、帽子等。布單用后經(jīng)有效浸泡消毒后送洗。進(jìn)入手術(shù)間后，不得隨 意出入。 (2)使用后腔鏡器械的清洗消毒滅菌必須符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求。 四、手術(shù)器械及物品的管理 1．所有進(jìn)入潔凈區(qū)的物品、設(shè)備，均應(yīng)拆除外包裝，擦拭干凈方可進(jìn)入。 3．除參與手術(shù)的醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師外， 應(yīng)限制其他人員進(jìn)入手術(shù)室。 5．潔凈手術(shù)室凈化系統(tǒng)應(yīng)在手術(shù)前 30 分鐘開啟，接臺(tái)手術(shù)前應(yīng)自凈 30 分鐘。 2．每日手術(shù)開始前和結(jié)束后，對(duì)手術(shù)間各種設(shè)施、儀器等物體表面及地面采用濕式打掃。 ①沙濾器每周多次或每天進(jìn)行反沖，防止沙濾器阻塞，影響出水壓力和過濾器。在細(xì)菌超過 50CFU/ml 或內(nèi)毒素超過 1EU/ml應(yīng)提前進(jìn)行干預(yù)并監(jiān)測(cè)水質(zhì)。 3．定期對(duì)透析用水、透析液等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)和內(nèi)毒素檢測(cè)。 （二）透析設(shè)備的使用管理 1．加強(qiáng)透析液制備輸入過程的質(zhì)量控制。 2．在進(jìn)行首次透析治療前及透析治療后每半年對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查，傳染患者透析在隔離凈化間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，急診患者應(yīng)專機(jī)透析。 3．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施。 血液透析中心（室）感染管理 SOP 一、 建筑布局： 布局合理，設(shè)有普通病人血液透析間（區(qū)）、隔離病人血液透析間（區(qū)）。 2．產(chǎn)婦分娩前應(yīng)進(jìn)行 HBV、 HCV、 HIV 篩查，傳染病產(chǎn)婦安置在隔離分娩室分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程助產(chǎn)，用后物品及胎盤必須放入雙層黃包塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送，按感染性醫(yī)療廢物處理，房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。 4．血壓計(jì)袖帶保持清潔，被血液、體液等污染時(shí)用含氯消毒劑浸泡消毒后使用。 6．無菌包、無菌紗布、無菌棉球開啟后保存時(shí)間不超過 24 小時(shí)；無菌持物鉗及容器干式保存，每臺(tái)一套， 46 小時(shí)更換 1 次。 2．保持無菌單及手術(shù)衣干燥，潮濕視為污染應(yīng)更換。 4．待產(chǎn)人員進(jìn)入產(chǎn)房更衣、換鞋，聽從工作人員的安排。 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。