【正文】 （ 5） 可復(fù)印病歷資料：門 (急 )診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑 單、化驗單 (檢驗報告 )、醫(yī) 學影像檢查資料、特殊檢查 (治療 )同意書、手術(shù)同意 書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出 院記錄。 （ 3） 特 殊情況時需要由醫(yī)務(wù)人員將原始病歷送至病案室，護理人員不可直接將病歷交與病人或家屬。 （ 3） 司法訴訟。 當發(fā)生糾紛或事故后，護理人員應(yīng) (在 )積極參與搶救與護理?？?內(nèi)應(yīng)認真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓，提出整改措施。 護理部 負責 接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳訴自己的 觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。 對新聘助理護士，科室應(yīng)在試用 1～ 2 周后進行技能考核，考核合格者方可上崗。 做好病人入院前的準備工作和出院后床單、鋪位的整理以及終末消毒工作。 護士發(fā)生職業(yè)暴露或其他護理 工作方面的重大問題。 發(fā)生醫(yī)療糾紛、護理意外事件、嚴重的護理差錯、輸液輸血反應(yīng)、院內(nèi)發(fā)生 褥瘡、爆發(fā)院內(nèi)感染以及其他潛在的嚴重影響病人安全的問題。 具有良好的慎獨精神。 在醫(yī)院從事護理專業(yè)技術(shù)工作至少半年，在上級護士指導下參加夜班不得少于 10 次。 值班護理人員 應(yīng)將本班內(nèi)病人的重要情況記入護理記錄，班班交接，遇有特殊情況逐級上報。 護士應(yīng)按照周排班表安排進行值班。 4）向病人介紹麻醉的方式、體位、配合及注意事項。 4）術(shù)晨正確執(zhí)行醫(yī)囑及測生命體征，帶齊手術(shù)相關(guān)資料，送病人入手術(shù)室。特殊病情變化，如女病人來月經(jīng)、血壓不穩(wěn)、發(fā)熱等告知醫(yī)生并記錄。一般病人護士應(yīng)陪送 病人至相關(guān)科室 ，病情不穩(wěn)定或重危病人須由醫(yī)生、 護士陪送；一級護理病人、病情危重 或行走困難者，應(yīng)用平車或輪椅運送。 3） 病人 (特別是 小兒 )臥在手術(shù) 臺上 等待手術(shù)或手術(shù)完畢等待送回病房時，巡回 護士應(yīng)在旁照顧，防止墜床摔傷。 3） 病人康復(fù)出院時，醫(yī)護人員應(yīng)送病人至 樓 梯 口 ，病情需要時應(yīng)送至醫(yī)院大門 口。 （ 6） 對健康教育結(jié)果進行評價。 （ 2）制訂相適應(yīng)的目標。 （ 4）座談會： 在病人病情允許的情況下，護理人員組織病人對主題進行討論并回答 病人提出的問題。 （ 2） 集體講解：確定主題。 4） 相關(guān)疾病的重點及病人自我護理知識指導。 二、住院病員健康教育制度 22 健康教育組 織 由責任護士負責實施。貴重財物自行保管。 住院病員不得隨意外出或在院外 住宿，如有特殊情況須由病人書寫請假外出字據(jù)，經(jīng)醫(yī)生批準并報告護士后，方可離開。 住院病員應(yīng)遵守病房作息時間，經(jīng)常保持內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩，不得在病房內(nèi)煮食。 危重病人應(yīng)安排在單人病房，如無單人房需用屏風遮擋，要做好家屬的思想安慰工作。 第四節(jié) 病人管理制度 21 一、病人管理制度 病房有工休座 談會議制度，并定期組織病員代表參加會議。 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，每日空氣消毒二次，每次一小時，每月進行空氣細菌培養(yǎng)。 治療時間必須嚴肅認真 ，思想高度集中，不得在室內(nèi)談笑。并登記、簽名。 隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當使用雙層包裝 物，并及時密封。少量藥物性廢 物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當在標簽上注明。 在進行醫(yī)療廢物分類收集中，醫(yī)務(wù)人員要加強自我防護，防止職業(yè)暴露。 5） 重要儀器設(shè)備做到班班清點，保持清潔、干燥、性能良好，需要維修的儀器有 標識并及時送修，且須交接班，準備替代品。 3） 各科應(yīng)建立資料檔案，內(nèi)容包括：原始的使用說明書及有關(guān)資料；原始操作方 法的依據(jù)；操作程序；記錄使用重要儀器情況；記錄維修維護情況。 （ 5） 藥柜每周整理一次，包括清潔衛(wèi)生、清點藥品數(shù)量、檢查藥品質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)過期 藥品及變質(zhì)藥品，及時清理。 2） 患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時， 應(yīng)當要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。 （ 4） 麻醉藥品、第一類精神藥品嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管 理規(guī)定》 (衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2021]438 號文件 )進行管理，做到專人 、專冊、專柜、專 鎖、專處方。 病區(qū)藥品管理 （ 1） 各病房藥柜的藥品，根據(jù)病種保存一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作 人員不得擅自取用。 （ 2） 病人 入 院時，值班護士應(yīng)介紹 被服管理制度，以取得病人的配合。 （ 3） 凡因不負責任，違反操作規(guī)程，損壞、丟失各類物品，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度進 行處理。 急救物品、藥品的準備要適用于?？萍本?。 參加搶救人員必須明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項 規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。 五 、病房搶救室工作制度 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任 意挪用或外借，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)。 （ 2） 晚上 9 點以后應(yīng)及時清理病房探視人員，并勸導其按時離開病區(qū)。 （ 2） 氧房要上鎖，做好交接工作。 （ 5） 醫(yī)護人員能熟練應(yīng)用消防 設(shè)施和熟知 消防 通道。 17 防火安全制度 （ 1） 病房內(nèi)一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。 環(huán)境安全制度 （ 1） 病 區(qū)物品固定放置，不影響病人行走，保證病人的行動安全；病房走廊要求地 面保持清潔、干燥，拖地時要放防滑標志，防止病人滑倒，跌傷。向病人解釋呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，護士隨叫隨到。 臨床科室應(yīng)建立工休座談會記錄本，每次須有病人代表簽字。 三、工休座談會制度 工休座談會每月召開一次 ,由護士長或高級責任護士 組織召開。 為了保持病房整潔安靜，減少交叉感染，陪護者不要使用病員的用具，不在病 床上坐臥；不在病房吸煙；愛護公物，節(jié)約水電。 1查房時病房內(nèi)不得接待非住院病人不會客，醫(yī)師查房時不接私人電話，病人不得私自離開病房。 醫(yī)務(wù)人員必須穿戴整潔，必要時帶口罩，病房內(nèi)嚴禁吸煙。 定期向病人宣傳講解衛(wèi)生知識，做好病員思想、生活管理等工作。 （ 3） 跟蹤處理：對批準的病例由指導小組組織院內(nèi)護理會診，制訂預(yù)防措施，護 士長根據(jù)病人具體情況組織實施。 病人出院或死亡后，將此表及時歸 入 病歷保存 。 對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡， 護士長（組長）查房后提出意見并使用“壓瘡護理單” 。 4） 準確做好護理記錄。 （ 2） 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報告醫(yī)務(wù)部、護理部，及時檢查、治療 和搶救，并查找原因，做好記錄。 （ 5） 上述各項均應(yīng)填寫輸液反應(yīng)報告表， 24 h 內(nèi)上報護理部，并做好護理記錄及交 班工作。 （ 2） 配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。 提供法律憑證的 護理 資料的復(fù)印：可復(fù)印 體溫 單、護理記錄單 、手術(shù) 專科護理記錄單；不可復(fù)印首次護理記錄單、專科護理單、 交班本等。護理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴格管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 護士應(yīng)熟悉首次護理記錄單、護理記錄單、?？谱o理單等各類護理文書的適用范圍、 13 使用護士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。 二 、 臨 床 護理文書管理制度 護理部建立護理記錄質(zhì)量 評價 標準，危重 患者 護理記錄隨時檢查，保證記錄 的 真 實性。 護理文書應(yīng)當使用碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。 護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整，字跡清晰 、表述準確、語句通順、標點正確。 1 搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補充 搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。 及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。 工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操 作技術(shù)，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。 患者入院后對患者進行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。 告知要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應(yīng)予以確認，并記錄于病歷中。 九 、患者告知制度 患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供治療、護理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。 對發(fā)生的 護理不良事件，組織護理質(zhì)量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。 各科室認真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，以 及本人對不良事件的認識和建議。 發(fā) 生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。進修護士或?qū)嵙曌o士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。接班時如發(fā)現(xiàn) 問題，應(yīng)由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接 班者負責。 （ 3） 查看 重點患者，如新入、當日手術(shù)或術(shù)后 3 天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等， 昏迷、癱瘓等危重 患者 有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護理完成情況，各種導管 固定和通暢情況。 醫(yī)護聯(lián)合 早交 班時，由夜班護士報告病情，全體人員應(yīng)嚴肅認真地聽取夜班交班報告 ，之 后由護士長或組長帶領(lǐng) A 班和 N 班護士共同完成床邊交接班。 9 每班必須按時交接班，接班者提前 15 min 到科室， 交接 患者 ，護理記錄 、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車、麻醉藥品等）。 護囑應(yīng)以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作地統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。護囑執(zhí)行后由執(zhí)行護囑的責任護士在“護囑執(zhí)行單”上簽全名。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。護囑是促進、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護理行為。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。 4）在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。 五、醫(yī)囑 執(zhí)行制度 醫(yī)囑執(zhí)行制度 1）醫(yī)囑必須由本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。 疑難病例護理會診 （ 1） 病區(qū)收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由 護士長組織護理會診。 討論時由高級責任護士負責介紹及解 答有關(guān)病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論 ，并提出會診意見和建議。 并明確提出護理會診目的和解決的問題， 必要時護理部負責協(xié)調(diào)。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規(guī)范》，每月進行 1～ 2 次的臨床帶教查房， 如操作演示、案例點評、病例討論等。選擇典型病例，提出 查房的目的和達到的教學 目 標。 3）護士長行政查房：由護士長主持，護理骨干 參加，每 周 一次，有重點的 檢查本科護理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學情況。 7） 臨床護理質(zhì)量的持續(xù)改進。 2） 依法執(zhí)業(yè) 3） 運用五常法督促護士站、治療室、急救車（柜）、藥柜（麻醉藥柜）、無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理。 6