【正文】 （三）血液透析室醫(yī)師負(fù)責(zé)制定和調(diào)整患者透析治療方案，評(píng)估患者的透析質(zhì)量，處理患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，按照有關(guān)規(guī)定做好相關(guān)記錄。 (十 )各種藥品，器材均應(yīng)定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械應(yīng)有專人保管，定期清點(diǎn)，擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)有明顯標(biāo)志，不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應(yīng)用不同顏色分 類標(biāo)志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。定期做空氣消毒，空氣指皿培養(yǎng)，檢測(cè)資料應(yīng)逐日歸檔保存，無菌手術(shù)切口發(fā)生感染 時(shí)，應(yīng)與臨床科共同討論，找出原因并提出改進(jìn)措施，按月做好手術(shù)登記，統(tǒng)計(jì)工作。 (五 )手術(shù)人員應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進(jìn)行，如須在同一手術(shù)間進(jìn)行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。 九、手術(shù)室工作制度 (一 )科室應(yīng)于手術(shù)前一天填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應(yīng)注明，急診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)通知單，手術(shù)室隨時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。 (五 )麻醉者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪，對(duì)全麻及其他危重病員，新開展的麻醉技術(shù)，應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。 (三 )麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。 (三 )中醫(yī)門診應(yīng)根據(jù)不 同病種，積極應(yīng)用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)之長(zhǎng)，采取辯證與辨病相結(jié)合、中藥和西藥相結(jié)合，不斷提高治療效果。 (三 )死亡病例討論會(huì) 凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后 3 日內(nèi)進(jìn)行討論，特殊情況應(yīng)及時(shí)討論。 由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。 六、病例討論制度 (一 )疑難病例討論 凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時(shí)，報(bào)請(qǐng)分管院長(zhǎng)，組織他科人員參加。 (六 )院外會(huì)診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意；進(jìn)行會(huì)診。 (二 )科內(nèi)會(huì)診，本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。下班前做好交班記錄。 （四）住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。 （二）科主任查房：一般每周保證 3 次，查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。 （五）凡需下班執(zhí) 行的臨時(shí)醫(yī)囑、要交待清楚，并在值班記錄上注明。 （三）護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。特殊醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。階段小結(jié)每月一次由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。凡施行特殊處理要記明施行方法和時(shí)間，病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。 入院記錄應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診病人應(yīng)即刻檢查填寫。 被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師 (士 )寫并簽全名。 (四 )男醫(yī)師檢查女性病人時(shí)，應(yīng)有第三者在場(chǎng)。 第六節(jié) 臨床工作制度 一、檢診制度 (一 )新入院病員，醫(yī)師應(yīng)在 2 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢診，檢診后給予必要的處置，并書寫 “ 首次病程記錄 ” 。 四、觀察室工作制度 (一 )觀察室留觀 病員由急診醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)，輪流值班認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)處理，需要住院治療者及時(shí)辦理入院手續(xù)。 (二 )病員辦理出院手續(xù)，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)到住院處進(jìn)行核算，開具帳單。 (二 )轉(zhuǎn)科病員不在重新掛號(hào)。 (六 )嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，傳染病診室，做好疫情、職業(yè)病報(bào)告。 (二 )實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，醫(yī)師對(duì)首次來診的病員應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體檢和進(jìn)行必要的影像、實(shí)驗(yàn)等檢查，作出診斷和處置。 (六 )一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。發(fā)熱原因不明者，應(yīng) 盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。 1非治療物品不得入治療室。 持物鉗干燥存放，打開后寫上打開時(shí)間，使用時(shí)間不超過 4 小時(shí)，油膏缸上寫明消毒日期、失效日期、開啟時(shí)間，盛放鹽水棉球打開后 24 小時(shí)更換，盛放碘伏的油膏缸，每周更換二次。 開啟的無菌溶液需在 4 小時(shí)內(nèi)使用，各種溶液不得超過 24 小時(shí)注明開啟時(shí)間。 (六 )共用重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科 室 (消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室 )均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對(duì)滅菌物品和空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。 (二 )禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。檢驗(yàn)完畢的標(biāo)本應(yīng)先消毒后處理，檢驗(yàn)單發(fā)出前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊(cè)登記。 (五 )加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義，掌握監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。 第四節(jié) 醫(yī)院感染管理工作制度 一、醫(yī)院感染管理制度 (一 )建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職 (兼職 )管理人員三級(jí)監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。在使用中，一 律按有關(guān)保密制度辦理，不得外傳、遺失、泄密。 (六 )圖書室內(nèi)應(yīng)保持安靜整潔，禁止吸煙，上架的期刊，閱讀應(yīng)放回原處，非經(jīng)管理人員同意，不得私拿期刊。 (二 )凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱，離院時(shí)要辦理還書退 “ 證 ” 手續(xù)，每次借閱書刊不得超過二冊(cè)，借閱時(shí)間不得超過一個(gè)月，逾期不還時(shí)，圖書室有權(quán)催還，超過三個(gè)月不還者，按丟失圖書進(jìn)行扣款賠償 (原書價(jià) 35 倍 )。 (六 )病案室要按時(shí)進(jìn)行出院病案歸檔情況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。 (二 )要按疾病分類建卡編號(hào)，統(tǒng)一集中管理。 半年報(bào)：于 7 月 15 日前報(bào)出。 (七 )各種報(bào)表報(bào)出的時(shí)間 日?qǐng)?bào)：次日上午九點(diǎn)報(bào)出 (假節(jié)日等特殊情況例外 )。 (三 )各臨床科對(duì)出入院的病員應(yīng)詳細(xì)填寫病案首頁、出入院登記和病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)，對(duì)搶救重危病員，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯(cuò)和事故，以及輸血、輸液反應(yīng)等均應(yīng)詳細(xì)登記，并按規(guī)定上報(bào)。 (二 )實(shí)行醫(yī)療成本核算，準(zhǔn)確計(jì)算，合理分配，有效使用各種經(jīng)費(fèi)。 (五 )建立、健全登記、統(tǒng)計(jì)制度，定期通報(bào)質(zhì)量管理情況。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 (一 )建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專 (兼 )職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 (三 )制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標(biāo)體系，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，經(jīng)院辦公會(huì)研究批準(zhǔn)后，組織實(shí)施。 傳達(dá)上級(jí)指示和有關(guān)文件精神。 總結(jié)上周工作，包括醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實(shí)情況，服務(wù)態(tài)度等情況。協(xié)助院長(zhǎng)了解決議執(zhí)行情況和催辦有關(guān)事項(xiàng)，并將執(zhí)行情況及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)。 議事原則： ① 貫徹民主集中制原則，充分發(fā)揚(yáng)民主，重要問題需經(jīng)到會(huì)人員充分發(fā)表意見，在充分聽取各方面意見的基礎(chǔ)上，集中多數(shù) 人意見，重要決策必須要經(jīng)過調(diào)查研究后決策。 ③ 討論和研究機(jī)構(gòu)改革及人員配備及對(duì)員工的獎(jiǎng)懲及獎(jiǎng)金分配。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 (六 )放射科制度 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位、目的。 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)，標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽 (藥袋 )與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。 (二 )手術(shù)室制度 l、接病員時(shí)要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 輸 血前，須經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 (四 )處方保管 每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中分類保存。 11 醫(yī)療用毒性藥品，每次處方總量不得超過 1 日極量。 藥品用法應(yīng)寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射，以及每次劑量和每日用藥次數(shù)，外用藥品應(yīng)寫明用法及用藥部位。 麻醉藥品處方由主治醫(yī)師以上并經(jīng)批準(zhǔn)授于麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，急救時(shí)值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。 全院醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。 傳染病人用過的敷料 、 器械均應(yīng)按規(guī)定處理。 每天交班前，清掃值班室內(nèi)衛(wèi)生認(rèn)真做好室內(nèi)物品交接。 總值班人員，按時(shí)認(rèn)真做好交接班工作。 三、院總值班制度 院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時(shí)事宜。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員病情變化時(shí)的臨時(shí)處理，對(duì)急診入院患者及時(shí)進(jìn)行檢查、填寫病歷并給予必要的醫(yī)療處置。 二、醫(yī)師值班交接班制度 值班人員必須堅(jiān)守崗位履行職責(zé)，保證診療工作不間斷地進(jìn)行。 收治有自殺傾向的傷病員。 凡為傷病員施行重大手術(shù)，首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。第一章為“醫(yī)療 規(guī)章 制度” ， 共九節(jié) 五十一條；第二章為“醫(yī)院工作制度”，共五節(jié)二十三條；第三章為“醫(yī)院人員工作職責(zé)”，共七節(jié)四十九條。管理出質(zhì)量，管理出效益，管理出人才，管理出成果。 1 醫(yī)院 管理制度職責(zé)匯編 （試 行） 2 前 言 醫(yī)院是順應(yīng)改革大潮而新建的一家民營(yíng)醫(yī)院 。強(qiáng)化科學(xué)管理是醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的重要手段。為便于查找，特編訂了目錄 及頁眉、頁腳的編碼，可依據(jù)目錄提示，方便找到相關(guān)條目。 門診部或病房發(fā)現(xiàn)國(guó)家規(guī)定管理的傳染病。 與社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)。 每日下班前，值班醫(yī)師接受各級(jí)醫(yī) 師交班的醫(yī)療工作，交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床 旁 交接班。 值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級(jí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理。及時(shí)傳達(dá)上級(jí)指示處理 緊急事宜。堅(jiān)守崗位、盡職盡責(zé)、認(rèn)真做好值班記錄。 10 四、消毒隔離制度 醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。 院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進(jìn)行監(jiān)控監(jiān)測(cè)，做好檢查記錄。 藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對(duì)不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。 每張?zhí)幏絻H限 1 人，嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。第一類精神藥品每次處方不超過 3 日常用量；第二類精神藥品處方每次不超過 7 日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑不得超過 2 日常用量。 普通藥處方保存期 1 年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存 2 年，麻醉藥品處方保存期 3 年，到期由藥劑科報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后銷毀。觀察病情變化和處置后反應(yīng)。輸血完畢，瓶?jī)?nèi)余血保留24 小時(shí)后方可處理。 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 (四 )血庫制度 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要 “ 雙查雙簽 ” ，一人工作時(shí)應(yīng)做正反定型。 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目。 診療時(shí)，查對(duì)科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。 高頻治療時(shí)，檢查體表，體內(nèi)有無金屬異物。 收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 第二節(jié) 醫(yī)療行政管理制度 一、行政會(huì)議制度 (一 )院長(zhǎng)辦公會(huì)議： 由院長(zhǎng)主持，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加。 ④ 講評(píng)職能科室的工作情況。 ② 提交辦公會(huì)討論的問題，重點(diǎn)是要提出解決問題的措施和辦法。 (二 )院周會(huì)： 院周會(huì)由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)主持，各職能科室負(fù)責(zé)人、臨床 (醫(yī)技 科室負(fù)責(zé)人，護(hù)士長(zhǎng)參加。 聽取科負(fù)責(zé)人的匯報(bào)，研究解決醫(yī)療、服務(wù)等有關(guān)問題，布置下周任務(wù)。 對(duì)本科工作質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并落實(shí)整改措施。 (四 ) 保證醫(yī)療安全，做好醫(yī)療事故和差錯(cuò)的防范工作，及時(shí)對(duì)醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查，組織討論提出處理意見。 (二 )制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。 (六 )醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果應(yīng)與科室評(píng)優(yōu)、個(gè)人評(píng)獎(jiǎng)相結(jié)合。 (三 )認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策和規(guī)章制度，一切醫(yī)療收費(fèi)均按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 (四 )醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作的質(zhì)量登記、統(tǒng)計(jì)，并按時(shí)上報(bào)。 月報(bào)：于下月 6 日前報(bào)出。 全年統(tǒng)計(jì)匯總于下年度第一季度內(nèi)報(bào)出。 (三 )不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案。 (七 )住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料的保密制度。 (三 )讀者應(yīng)愛護(hù)書刊資料，借閱的圖書必須妥善保管，不得在書刊上批畫、涂寫、撕剪、損壞和丟失，違者按規(guī)定賠償，凡損失或丟失圖書室的孤本或價(jià)值較高的書刊要加 510 倍賠償。 四、微機(jī)工作制度 (一 )工作人員使用計(jì)算機(jī)，必須愛護(hù)計(jì)算機(jī)和其他輔助設(shè)備，各種設(shè)備的使用嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。 (二 )保持 計(jì)算機(jī) 整潔、嚴(yán)禁玩游戲及其他一切與工作無關(guān)的活動(dòng)，禁止閑雜人員 運(yùn)用計(jì)算 。