【正文】 允許性低血壓在老年病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用，在有高血壓病史的病人也應(yīng)視為禁忌。然而，無論何種原因的失血性休克，處理首要原則必須是迅速止血，消除失血的病因。另一項(xiàng)臨床研究也發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血早期復(fù)蘇時(shí)將收縮壓維持在70或100mmHg并不影響病人的病死率，其結(jié)果無差異可能與病人病例數(shù)少、病種(鈍挫傷占49%，穿透?jìng)?1%)、病情嚴(yán)重程度輕和研究中的方法學(xué)有關(guān)，其限制性復(fù)蘇組的平均收縮壓也達(dá)到了100mmHg。因此提出了控制性液體復(fù)蘇(延遲復(fù)蘇)，即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來的副反應(yīng)。但是，缺乏上述技術(shù)快速準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)結(jié)果及大規(guī)模的臨床驗(yàn)證。pHi復(fù)蘇到＞，并且達(dá)到這一終點(diǎn)的時(shí)間＜24h與超正常氧輸送為終點(diǎn)的復(fù)蘇效果類似，但是比氧輸送能更早、更精確地預(yù)測(cè)病人的死亡和MODS的發(fā)生。，對(duì)休克具有早期預(yù)警意義，與低血容量休克病人的預(yù)后具有相關(guān)性。堿缺失水平與創(chuàng)傷后第一個(gè)24h晶體液和血液補(bǔ)充量相關(guān)，堿缺失加重與進(jìn)行性出血大多有關(guān)。以達(dá)到血乳酸濃度正常(≤2mmol/L)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個(gè)24h血乳酸濃度恢復(fù)正常(≤2mmol/L)極為關(guān)鍵，在此時(shí)間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。目前，缺乏SvO2在低血容量休克中研究的證據(jù)，除此以外，還缺少SvO2與乳酸、D02和pHi作為復(fù)蘇終點(diǎn)的比較資料。然而，也有研究認(rèn)為，復(fù)蘇早期已達(dá)到上述指標(biāo)的病人，存活率明顯上升。m2)、氧輸送＞600mL/(min然而，在機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和藥物作用下，這些指標(biāo)往往不能真實(shí)地反映休克時(shí)組織灌注的有效改善。另一個(gè)薈萃分析顯示控制性降溫不降低病死率，但對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)有益。失血性休克合并低體溫是一種疾病嚴(yán)重的臨床征象，回顧性研究顯示，低體溫往往伴隨更多的血液丟失和更高的病死率。此過程即細(xì)菌易位或內(nèi)毒素易位，該過程在復(fù)蘇后仍可持續(xù)存在。因此，在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH＜。研究乳酸水平與MODS及病死率的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，低血容量休克血乳酸水平24～48h恢復(fù)正常者，病死率為25%，48h未恢復(fù)正常者病死率可達(dá)86%，早期持續(xù)高乳酸水平與創(chuàng)傷后發(fā)生MODS明顯相關(guān)。：低血容量休克時(shí)的有效循環(huán)量減少可導(dǎo)致組織灌注不足，產(chǎn)生代謝性酸中毒，其嚴(yán)重程度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重性及休克持續(xù)時(shí)間相關(guān)。如果低血容量休克病人進(jìn)行充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。min)時(shí)主要作用于B受體，通過增強(qiáng)心肌收縮能力而增加心輸出量，同時(shí)也增加心肌氧耗；＞10μg(kg多巴胺是一種中樞和外周神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體。對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時(shí)輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時(shí)間、糾正凝血異常。有研究表明，多數(shù)失血性休克病人在搶救過程中糾正了酸中毒和低體溫后，凝血功能仍難以得到糾正。血小板：血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。無活動(dòng)性出血的病人每輸注1單位(200mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10g/L，血細(xì)胞壓積升高約3%。同時(shí)，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，輸血也可能帶來的一些不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。容量負(fù)荷試驗(yàn)包括以下四方面：液體的選擇，輸液速度的選擇，時(shí)機(jī)和目標(biāo)的選擇和安全性限制。因此，在緊急容量復(fù)蘇時(shí)必須迅速建立有效的靜脈通路。研究又顯示對(duì)于合并顱腦創(chuàng)傷的病人白蛋白組的病死率明顯高于生理鹽水組。截止到目前，對(duì)于低血容量休克病人液體復(fù)蘇時(shí)不同人工膠體溶液的選擇尚缺乏大規(guī)模的相關(guān)臨床研究。研究表明，應(yīng)用晶體液和膠體液滴定復(fù)蘇達(dá)到同樣水平的充盈壓時(shí)，它們都可以同等程度地恢復(fù)組織灌注。目前，人血白蛋白制劑有4%、5%、10%、20%和25%幾種濃度。目前臨床應(yīng)用的人工膠體還包括明膠和右旋糖酐，都可以達(dá)到容量復(fù)蘇的目的。HES在體內(nèi)主要經(jīng)腎清除，分子質(zhì)量越小，取代級(jí)越低，其腎清除越快。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。其他有關(guān)其對(duì)微循環(huán)以及炎癥反應(yīng)等影響的基礎(chǔ)研究正在進(jìn)行中，最近一項(xiàng)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克病人的研究，初步證明高張鹽溶液的免疫調(diào)理作用。薈萃分析表明，休克復(fù)蘇時(shí)HSD擴(kuò)容效率優(yōu)于HS和生理鹽水，但是，對(duì)死亡率沒有影響。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到其對(duì)血乳酸水平的影響。晶體液液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。推薦意見10：對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血(D級(jí))。對(duì)于存在失血性休克又無法確定出血部位的病人，進(jìn)一步評(píng)估很重要。創(chuàng)傷或失血性休克的相關(guān)研究較多，對(duì)于創(chuàng)傷后存在進(jìn)行性失血需要急診手術(shù)的病人，多項(xiàng)研究表明盡可能縮短創(chuàng)傷至接受決定性手術(shù)的時(shí)間能夠改善預(yù)后，提高存活率。此外，還包括血栓彈力描記圖(TEG)等。有研究表明，HCT在4h內(nèi)下降10%提示有活動(dòng)性出血。研究顯示，在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時(shí)間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。但是，DOSv02對(duì)低血容量休克液體復(fù)蘇的指導(dǎo)價(jià)值缺少有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。當(dāng)休克導(dǎo)致組織供血不足時(shí)堿缺失下降，提示乳酸血癥的存在。脈搏氧飽合度(Sp02)SpO2主要反映氧合狀態(tài)，可在一定程度上表現(xiàn)組織灌注狀態(tài)。推薦意見7：對(duì)于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)(E級(jí))。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，任何一種監(jiān)測(cè)方法所得到的數(shù)值意義都是相對(duì)的，因?yàn)楦鞣N血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)經(jīng)常受到許多因素的影響。CO和SV監(jiān)測(cè)休克時(shí)，CO與SV可有不同程度降低。此外，IBP還可提供動(dòng)脈采血通道。需注意臨床上病人出現(xiàn)休克而無少尿的情況，如高血糖和造影劑等有滲透活性的物質(zhì)造成的滲透性利尿。目前一些研究認(rèn)為，維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在6080mmHg比較恰當(dāng)。血壓的變化需要嚴(yán)密地動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。皮溫下降、皮膚蒼白、皮下靜脈塌陷的嚴(yán)重程度取決于休克的嚴(yán)重程度。推薦意見5：低血容量休克早期復(fù)蘇過程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送(C級(jí))。有學(xué)者在外科術(shù)后高危病人及嚴(yán)重創(chuàng)傷病人中進(jìn)行了以超高氧輸送為復(fù)蘇目標(biāo)的研究，結(jié)果表明可以降低手術(shù)死亡率。由于組織器官的氧攝取增加表現(xiàn)為氧攝取率(O2ER)和動(dòng)靜脈氧分壓差的增加，當(dāng)DO2維持在一定閾值之上，組織器官的VO2能基本保持不變。推薦意見4：應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧(E級(jí))。腎上腺皮質(zhì)激素和前列腺素分泌增加與泌乳素分泌減少可以造成免疫功能抑制，病人易于受到感染侵襲。上述代償反應(yīng)在維持循環(huán)系統(tǒng)功能相對(duì)穩(wěn)定，保證心、腦等重要生命器官的血液灌注的同時(shí)，也具有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。低血容量導(dǎo)致交感神經(jīng)腎上腺軸興奮，兒茶酚胺類激素釋放增加并選擇性地收縮皮膚、肌肉及內(nèi)臟血