【正文】 （2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全,第一百二十頁，共一百二十頁。臨床可能性不同診斷標(biāo)準(zhǔn)不同 （1B）。上腔靜脈徑路：有增多（由于現(xiàn)在治療穿刺(chuānc236。,謝 謝！,第一百一十九頁，共一百二十頁。研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期即開始使用LMWH的患者大出血發(fā)生率為5%～7%，而術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用者則為1%～3%。因此，綜合考慮療效和出血風(fēng)險間的平衡以及LMWH的長期安全性證據(jù)，LMWH是骨科大手術(shù)VTE預(yù)防更適當(dāng)?shù)倪x擇。,第一百一十六頁，共一百二十頁。對于行THA或TKA的患者，不論其手術(shù)時間長短或是否聯(lián)用IPCD，均推薦LMWH優(yōu)先于磺達(dá)肝癸鈉、阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班（2B）；低劑量普通肝素（LDUH）（2B）；調(diào)整(ti225。n)地位。在各種預(yù)防措施中，抗凝藥物治療為首選。,ACCP9 版指南(zhǐn225。nx237。n)解讀,外科醫(yī)師，尤其是骨科(ɡǔ kē)醫(yī)師看待VTE 的視角不同，由于對手術(shù)損傷以及傷口存在的顧慮，骨科醫(yī)師在預(yù)防VTE 的同時還特別關(guān)注術(shù)后的出血傾向，總想在這兩者之找到一個平衡點。f225。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時限更長,第一百零八頁，共一百二十頁。f225。y,髖部骨折(gǔzh233。ich237。,髖部骨折(gǔzh233。 3．術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始應(yīng)用維生素 K 拮抗劑（華法林），用藥劑量需要作監(jiān)測，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～2.5，勿超過3.0。,骨科大手術(shù)DVT具體預(yù)防(y249。nf249。,第一百零三頁，共一百二十頁。 (3)椎管內(nèi)血腫雖然少見，但后果甚為嚴(yán)重。i)差異，因此低分子肝素和/或磺達(dá)肝癸鈉不能與肝素或其他低分子肝素互換使用。,藥物(y224。 4．維生素K拮抗劑 用于DVT的長期預(yù)防。 3．Xa因子抑制劑 a. 間接Xa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，是高度選擇性Xa因子間接抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。,藥物(y224。,第一百頁，共一百二十頁。)，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢 DVT 發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。 wǎnɡ)VTE病史、腫瘤、肥胖等,第九十八頁，共一百二十頁。hu224。n)異常,第九十五頁，共一百二十頁。y232。tā)原因,第九十三頁，共一百二十頁。,靜脈(j236。,靜脈(j236。ng f232。n),第九十頁，共一百二十頁。,術(shù)后肺栓塞,威脅(wēixi233。iz224。b236。),發(fā)生原因——卵圓孔重新開放 處 理 出現(xiàn)腦栓塞——介入、抗凝。)的處理,首選溶栓治療 溶栓藥物推薦rtPA 抗凝務(wù)求充分 存在溶栓禁忌 介入(ji232。,肺栓塞合并右心血栓診治 右心血栓是PE復(fù)發(fā)的高危因素，如果不治療，死亡率高達(dá)80100% 心臟超聲可確診右心血栓存在 治療方法(fāngfǎ)有溶栓治療和手術(shù)血栓清除術(shù)，二者效果比較缺乏試驗證據(jù) 單獨抗凝治療效果差,肺栓塞特例(t232。,腫瘤(zhǒngli,肺栓塞特例(t232。i)濾器植入適應(yīng)證,肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者 充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者 高?；颊叩念A(yù)防：①廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；②行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者(sh249。x236。（1A） 對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。o)時程,由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。 如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。li225。,口服(kǒuf)抗凝治療,第七十五頁，共一百二十頁。,根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案 APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒 控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量80IU/kg靜脈推入, 隨后18IU/(kg.h)維持 90 3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥,第七十四頁，共一百二十頁。li225。 高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。,第七十一頁，共一百二十頁。nɡ y242。iy237。li225。u x249。li225。 長期抗凝治療 急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。)時間出血性或不明原因的腦卒中 6個月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動性出血,相對禁忌證 6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩(fēnmiǎn)1周內(nèi) 不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動性消化性潰瘍,第六十七頁，共一百二十頁。,急性(j237。) 快速給藥：150萬IU靜點2小時 尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持1224小時 快速給藥：300萬IU靜點2小時 rtPA ： 100mg靜點2小時 或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）,經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部(j,第六十五頁，共一百二十頁。,溶栓治療(zh236。nmi224。(1A) 高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。li225。（IIIB),PE治療：呼吸循環(huán)(xnhu225。ngm224。)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者,第六十頁，共一百二十頁。o),一般處理 呼吸循環(huán)(xli225。,2008年急性肺栓塞危險分層 早期(zǎoqī)死亡風(fēng)險 危險分層指標(biāo) 推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓） 高危 + a a 溶栓或栓子切除術(shù) (15%) 中危 － + + (3％15％) － + － 住院治療 － － + 低危 (1%) － － － 早期出院或院外治療,非高危,a:當(dāng)出現(xiàn)(chūxi224。原因： 急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小，分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系(guān x236。ngx236。 非大面積肺栓塞（nonmassive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。ng)肺栓塞臨床分型,大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈(d242。li232。shī)的具體推薦意見,根據(jù)(gēnj249。ng) 按肺栓塞治療 尋找其他病因 尋找其他病因 缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定 診斷策略1 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程,第五十一頁，共一百二十頁。shuān),第四十九頁，共一百二十頁。ozh236。,肺栓塞診斷(zhěndu224。nɡ),MRPA,有創(chuàng)檢查,用于碘造影劑過敏者,直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征 間接征象：肺野楔形密度影，盤狀肺不張，中心肺動脈擴張,第四十三頁，共一百二十頁。zhěn)檢查,1.螺旋(lu243。ichufā)因素,,疑診,確診,求因,診斷策略——三步法,第四十一頁，共一百二十頁。ng fēn),第四十頁，共一百二十頁。,第三十八頁，共一百二十頁。n chu225。) 導(dǎo)致臨床表現(xiàn) 基礎(chǔ)心肺儲備功能 個體反應(yīng)的差異 猝 死 血栓溶解快慢,第三十六頁，共一百二十頁。,影響臨床(l237。ngzǒu)后患肢易疲勞或腫脹加重 約半數(shù)或以上下肢靜脈血栓的患者無自覺臨床癥狀和明顯體征,第三十四頁，共一百二十頁。,體征,一般(yībān)體征： 呼吸系統(tǒng)： 循環(huán)系統(tǒng)： 下肢DVT的癥狀和體征,發(fā)熱（多低熱(dīr232。)無臨床表現(xiàn) 2,3,第三十一頁，共一百二十頁。,冰山一角 如何， 我們能感知冰山的存在(cn)，干預(yù)不干預(yù)，結(jié)果是截然不同的。,DVT 和PE 常常(ch225。 126:338s,第二十八頁，共一百二十頁。n) 得到診斷/治療者中92%可存活，8%死亡。i yǒu)休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)； 90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的 0.5－5％的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓 未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個月內(nèi)復(fù)發(fā),第二十六頁，共一百二十頁。,肺栓塞的自然(z236。ngd242。,第二十四頁，共一百二十頁。)阻塞,肺動脈收縮(shōu suō),肺動脈高壓,室間隔左移,左心排量↓,右心室急劇擴大,低血壓,急性肺源性心臟病,右心衰竭,休克,心絞痛,冠脈灌注↓,第二十三頁，共一百二十頁。)活性因子,血流重分布,肺泡表面活性物質(zhì)↓,低氧 血癥,支氣管痙攣,