【正文】 阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等對流感嗜血桿菌、肺炎支 原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應 亦較少、臨床適應證有所擴大。，已有腎功能損害者應避免應用四環(huán)素，但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹慎應用。，因可能引起黃斑壞死。，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應進行血藥濃度監(jiān)測，調整給藥方案，實現(xiàn)個體化給藥。一旦出現(xiàn)上述不良反應先兆時，須及時停藥。所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、A 組溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。其中鏈霉素對葡萄球菌等革蘭陽性球菌作用差，但對結核分枝桿菌有強大作用。亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南等對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、超廣譜β–內(nèi)酰胺酶）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。頭霉素類對大多數(shù)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）穩(wěn)定，但其治療產(chǎn) ESBLs 的細菌所致感染的療效未經(jīng)證實。第三代頭孢菌素對腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細菌外，對銅綠假單胞菌亦具較強抗菌活性；注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等，口服品種對銅綠假單胞菌均無作用。（3）廣譜青霉素，包括：①對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性，如氨芐西林、阿莫西林；②對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。(2)病原抗藥性，可分為單一抗藥性和多重抗藥性；敏感性測試不正確；治療階段產(chǎn)生抗藥性；突變株。因此腹瀉不能隨便應用抗菌藥物，一旦出現(xiàn)腹瀉，應到醫(yī)院就診，經(jīng)過必要的檢查后，在醫(yī)生指導下用藥。諸如此類的腹瀉并不是細菌感染所致。孕婦使用四環(huán)素類后，其能沉積在胚胎及胎兒的骨骼中，可使胎兒的牙齒黃染，同時抑制腓骨生長速度，停藥后方能恢復。不能隨便用于消炎。？發(fā)熱病人是否都要用抗菌藥物？答：消炎藥包括甾體類和非甾體類藥物。后來發(fā)展為轉換療法、后繼療法和層流療法。(2)HAP在抗菌藥物選擇上起點高于CAP，主要有G菌導致的感染。，抗菌藥物治療上有何不同？答：(1)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）和醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）在感染的病原菌上有區(qū)別： CAP病原體多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、卡他莫拉菌、軍團桿菌，肺炎支原體、金黃色葡萄球菌及呼吸道病毒。但是由于機器、試劑等成本較高，目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院沒有開展監(jiān)測，即使開展監(jiān)測的醫(yī)院也主要是針對萬古霉素。需要進行血藥濃度監(jiān)測的抗菌藥物：(1)藥物毒性大，其治療濃度與中毒濃度接近的氨基糖甙類，包括慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星，尚有沿用的鏈霉素和卡那霉素，以及萬古霉素、去甲萬古霉素和替考拉寧等糖肽類藥物。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳，不可用于眼內(nèi)或結膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。通常青霉素過敏患者可以謹慎使用頭孢菌素，但是對于青霉素嚴重過敏患者，如過敏性休克、剝脫性皮炎，禁用頭孢菌素。預防和減少頭孢菌素過敏的措施：認真詢問患者過敏史；發(fā)生過敏性休克、重度皮疹的青霉素嚴重過敏患者避免使用頭孢菌素。國家衛(wèi)生部等權威部門對頭孢菌素類皮試也未有規(guī)定。其血藥峰濃度（Cmax）和MIC比值（Cmax/MIC）以及藥時曲線下面積AUC與MIC之比值（AUC/MIC)，為評價該類藥物臨床、微生物療效的重要PK/PD參數(shù)，對細菌清除和防止細菌產(chǎn)生耐藥性也密切相關。β內(nèi)酰胺類抗生素，包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨曲南等均屬此類。(3)保護易感人群：避免職業(yè)暴露，加強職業(yè)安全防護，保護易感患者，合理使用抗菌藥物。在沒有臨床微生物檢測手段的醫(yī)療機構，應該積極借助當?shù)嘏R床微生物檢測水平較高的檢驗平臺送檢，了解病原菌耐藥發(fā)展趨勢，并結合本專業(yè)指南、參與抗菌藥物合理應用培訓、網(wǎng)絡學習等提升抗菌藥物合理應用水平。因此應及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，避免耐藥細菌傳播，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結果指導臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。(3)經(jīng)驗治療無效，根據(jù)分離菌的藥敏結果調整杭菌治療方案。，病原微生物檢測往往不能反映患者感染的真實情況，臨床工作中，應如何正確對待該檢測結果？答：臨床微生物檢測結果可能存在與臨床感染不一致的情況，主要原因在于送檢時間太晚、取樣不正確、送檢不及時、沒有對檢驗樣本進行質量控制、感染和定植無法區(qū)分等情況；臨床微生物檢驗對感染診治十分重要，但不能作為唯一的依靠。當未獲病原學檢查結果時，醫(yī)生可根據(jù)患者年齡，感染部位，感染獲得場所（社區(qū)或醫(yī)院獲得性感染），易患因素和當?shù)?、近期的細菌耐藥性監(jiān)測結果等推斷可能的病原體和藥物敏感性，選擇合適的抗菌藥物。任何抗菌藥不會對所有細菌都敏感，也不會對所有細菌都耐藥。？答：否。？答：否。？答：否。除前述臨床、實驗室可改進的問題外，一些微生物為常規(guī)方法無法檢出，或病原體并非持續(xù)存在（如一過性的菌血癥）等原因，需要通過改進技術手段、多次送檢來改進。有條件的單位，可以對一些有重要意義的耐藥菌如MASA的定植進行主動篩查。特殊病原體（如支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、病毒 等）抗原抗體檢查，主要用于相關特殊感染診斷，一般需要在檢查獲得有陽性結果對臨床用 藥才具有參考價值，不計人應用抗菌藥物前采樣送檢率。(4)軍團菌抗原／抗體檢查。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術者、留置動脈鞘大于24小時者，則應預防用藥。建議將萬古霉素預防性應用嚴格限制在：①頭孢菌素過敏患者；②MRSA定植患者；③MRSA高發(fā)病區(qū)患者，尤其是具有 MRSA定植高危因素者（抗菌藥物使用史，住院時間長，住ICU，來自護理機構，與MRSA攜帶者密切接觸）。在患者留置導尿管期間應對患者加強護理，嚴格的護理可防止臨時留置導尿管的患者發(fā)生尿路感染。因此兩種藥物被眾多權威指南推薦用于大多數(shù)，Ⅰ類切口手術的首選藥物。因此藥物應選用對葡萄球菌具有良好抗菌活性、安全、使用方便、價格相對較低并被循證醫(yī)學研究證明有效的品種。要實現(xiàn)這一目標，必須科學管理，醫(yī)療機構必須根據(jù)各專業(yè)科室情況設定各自Ⅰ類切口預防用藥率，不能整齊劃一，各專業(yè)可以存在較大差異，如神經(jīng)外科、心胸外科、骨科等預防用藥比例較高，而甲狀腺、乳腺、疝修補術預防用藥比例則應更低。而且由于可能導致手術部位感染的外來微生物種類多、對抗菌藥物敏感性差異大，很難有針對眾多外來微生物并且安全、有效和利大于弊的預防用藥方案。不同部位感染的病原體不同，藥物在不同部位的組織濃度也不同，如企圖預防所有感染，需要兼顧眾多微生物和部位，反而會影響效果。圍手術期抗菌藥物預防用藥的所有內(nèi)容都應清楚地記錄在病歷上，作 為臨床資料留存。清潔污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必 要時延長至48小時。？答：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。采用治療嚴重感染時的增大劑量，是不必要的資源浪費，且明顯增加 了不良反應風險。，還應采取哪些綜合措施？答：預防用抗菌藥物不是控制外科手術部位感染的唯一措施，也不是最主要措施。（2）選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。（Ⅲ類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術。？是否需要預防使用抗菌藥物？哪些需要預防使用抗菌藥物？ 答：（Ⅰ類切口）：手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及 呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官／腔隙感染，無須再次手術歸為深部組織感染。包括三類：(1)切口淺部組織感染：手術后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：①切口淺部組織有化膿性液體；②從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體；③具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。因此治療哺乳期患者時應避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。美國食品和藥物管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為 A、B、C、D 及 X 類，可供藥物選用時參考。（2）對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應用；但在有明確應用指征，經(jīng)權衡利弊，用藥時患者的受益大于可能的風險時，也可在嚴密觀察下慎用。（3）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生。（1）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。？答：（1）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應避免應用。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。（4）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。（3）腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，宜進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調整給藥方案，達到個體化給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。，基于以下哪兩方面？ 答：（1）有無抗菌藥物應用指征。（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。，而非任何時間可能發(fā)生的感染。待獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合先前的治療反應調整用藥方案；對培養(yǎng)結果陰性的患者，應根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。(5)應按照病情輕重程度，以及藥品PK/PD參數(shù)，合理使用藥品劑量及用藥次數(shù)，可將抗菌藥物使用強度控制在合理的范圍，并獲得最佳的治療效果。醫(yī)院在合理使用抗菌藥物的前提下如何控制抗菌藥物使用強度？ 答：抗菌藥物的合理應用能有效降低抗菌藥物使用強度，醫(yī)院控制抗菌藥物使用強度可以從以下幾方面入手：(1)嚴格掌握抗菌藥物治療性應用指征，減少不必要抗菌藥物使用。?答：―住院患者抗菌藥物使用強度‖顧名思義是統(tǒng)計患者在住院期間抗菌藥物的使用情況，以抗菌藥物使用強度來表示，但絕大多數(shù)醫(yī)院住院患者抗菌藥物消耗量是由住院藥房處方匯總統(tǒng)計得出的，其中包括了出院帶藥的處方，目前衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計住院患者抗菌藥物使用強度時包括了出院帶藥。例如：頭孢哌酮復合靜脈給藥制劑如頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢哌酮／他唑巴坦DDD值為4g，僅指其中頭孢哌酮的量。(3)抗菌藥物使用強度＝因此抗菌藥物使用強度計算公式中的分母，指同期收治患者床例如要計算某病房1月份抗菌藥物使用強度，可采用以下步驟：(1)統(tǒng)計出1月份某病房每個品種抗菌藥物的消耗量，將每個品種的消耗量除以此品種的DDD值，計算出此品種用了多少個DDD，即DDD數(shù)（DDDs）。天）以下。(5)抗菌藥物不良反應的防治。四是要求的培訓和考核的內(nèi)容：(1)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件。一是要求各級醫(yī)師在獲得各級抗菌藥物處方權前要經(jīng)過培訓并考核。開始可以用比例、指標來進行―總量‖控制，但隨著整治工作的深人，專業(yè)化和常態(tài)化的管理才能科學、合理、持續(xù)。督查專家的督查思路和視角主要依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，以及抗菌藥物使用有關專業(yè)指南及規(guī)范等，督查主要圍繞抗菌藥物使用中安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥目標進行。(3)評估指標：抗菌藥物臨床應用評價——測算臨床應用抗菌藥物是否適當、安全、有效、經(jīng)濟（動態(tài)變化）。醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在六個月內(nèi)不得恢復其處方權和藥物調劑資格。其他醫(yī)療機構依法享有處方權的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調劑工作的藥師，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關培訓、考核。(2)具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。具體可以考慮以下因素：是否有明確而合理的適應證，即初步診斷為細菌感染者以及經(jīng)病原學檢查確診為細菌感染者；是否遵照本地區(qū)、本醫(yī)院的診療指南和臨床路徑；是否積極送檢病原學檢查、爭取病原治療（根據(jù)培養(yǎng)、藥敏結果選擇抗菌藥物）；抗菌藥物品種的選擇、給藥途徑、劑量、每日用藥次數(shù)、療程是否合理；獲病原學檢查結果后是否根據(jù)細菌種類、藥敏結果及時調整治療方案；處方權限是否符合分級管理制度等。第四步為收集數(shù)據(jù)?？咕幬锱R床應用專項整治要求對25％的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開處方、醫(yī)囑進行點評，每位醫(yī)師不少于50張?zhí)幏?、醫(yī)囑。一般來講，預警可以分為兩類：耐藥信息預警和抗菌藥物預警，前者主要指一些特殊耐藥現(xiàn)象，如MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、泛耐藥不動桿菌等，當這些細菌檢出率達到一定程度時就需要提醒臨床加以注意，采取綜合控制措施；抗菌藥物預警則是指當細菌耐藥超過一定程度后，提醒臨床減少或停止使用某些抗菌藥物，這類預警需要針對各專業(yè)科室、目標細菌感染進行，不宜在整個醫(yī)療機構進行，如當泌尿道來源大腸埃希菌產(chǎn)ESBL率超過70%，則建議泌尿內(nèi)外科減少頭孢菌素使用，相反此時肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等對第三代頭孢菌素敏感性還比較高，社區(qū)呼吸道感染應用第三代頭孢菌素還不失為較好選擇。我國已經(jīng)建立全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)和部分省級監(jiān)測網(wǎng)，個別醫(yī)療機構也有監(jiān)測；國家監(jiān)測目的對于掌握全國細菌耐藥信息與發(fā)展趨勢、制定抗菌藥物管理規(guī)章等具有重大價值。具體內(nèi)容是：(1)監(jiān)測臨床抗菌藥物應用管理情況：抗菌藥物臨床應用專項整治方案制定情況；抗菌藥物臨床合理應用責任狀簽訂情況；抗菌藥物臨床分級管理情況；抗菌藥物臨床應用處方權管理情況