【正文】 進(jìn)食困難者，可給與鼻飼飲食或靜脈高營養(yǎng)，改善全身營養(yǎng)狀況。對(duì)長期臥床患者進(jìn)行全身皮膚擦浴，保持皮膚清潔，增加抵抗力，預(yù)防感染。更具排便的量與性質(zhì)，及時(shí)調(diào)整更換紗布。尿失禁的患者應(yīng)觀察其排尿的規(guī)律，按時(shí)接尿。避免剪切力和摩擦力，半臥位時(shí)，床頭抬高應(yīng)小于45176。減壓設(shè)施減壓設(shè)施包括動(dòng)態(tài)減壓設(shè)施和靜態(tài)減壓設(shè)施兩種?；颊呖砂囱雠P左側(cè)臥俯臥右側(cè)臥的順序翻身，電動(dòng)旋轉(zhuǎn)床或翻轉(zhuǎn)床可輕便的幫助患者更換體位。5．無法界定分期（1）當(dāng)傷口無法界定屬于哪一期時(shí)，應(yīng)記錄無法界定，而不猜測記錄屬于幾期。有無水皰、焦痂形成。（7）足跟部傷口的處理：由于足跟部組織的特殊性，往往傷口的顏色不夠鮮紅而誤以為是傷口內(nèi)壞死組織。（6）關(guān)節(jié)處傷口處理：壓瘡的傷口好發(fā)于關(guān)節(jié)部位，如肘關(guān)節(jié)處、踝關(guān)節(jié)處、髖關(guān)節(jié)處。（4）對(duì)瘡面大且深的傷口經(jīng)清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可以請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，確定能否給予皮瓣移植修復(fù)術(shù)。間隔換藥。焦痂開始溶解后，在配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除。3.Ⅲ期、IV 期壓瘡（1）焦痂（黑痂皮和黃痂皮）處理方法：有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時(shí)不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷。②用無菌紗布抹干。①按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，在水皰邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰；②用無菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；③粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。粘貼的透明薄膜敷料如無卷邊或脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換。不可分期 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。一、壓瘡分期壓瘡各期對(duì)照表（美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡分期）壓瘡分期 壓瘡各期描述 圖片對(duì)照 Ⅰ期 皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色I(xiàn)I 期 部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。良好的膳食是改善病人營養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合的重要條件。3）避免皮膚過度干燥如低濕度（少于4%）和寒冷，可能導(dǎo)致皮膚干燥，脆性增加，易受壓力所傷。2）保持皮膚清潔多汗患者，定時(shí)用溫水和中性清潔劑清潔皮膚，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环?，保持皮膚干燥。恰當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理是預(yù)防皮膚破損的關(guān)鍵。2）平臥位需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30度。釆用軟枕、氣墊，墊圈1/2—2/3滿，不可充氣過滿，還可釆用翻身床、氣墊床、水床等。鼓勵(lì)和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，翻身的間隔時(shí)間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2h翻身一次，必要時(shí)1h翻身一次。三、壓瘡的評(píng)估：（四）壓瘡的預(yù)防 預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素，護(hù)士在工作中應(yīng)做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。這種錐形壓力致使壓力性潰瘍最先在骨和，柔軟的組織表面形成。其病理生理學(xué)機(jī)制為受壓部位的毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，并伴有輕微的血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤及輕度的真皮水腫。組織的氧供由于減少血液攜氧的疾病如貧血和氣道梗阻疾病等而進(jìn)一步減弱。有低蛋白血癥(少于35g/L)的患者中75%患?jí)函彛?。當(dāng)病人失去了正常的疼痛感覺從而不知道變換體位時(shí)或不知道移動(dòng)極為痛苦時(shí)則表明疼痛的信號(hào)已被忽視，此時(shí)壓瘡極易發(fā)生。(3)活動(dòng)力已經(jīng)有較多的研究表明，活動(dòng)減少是發(fā)生壓瘡的重要因素。同時(shí)隨著年齡的衰老，運(yùn)動(dòng)及精神活力逐漸降低，其機(jī)體控制力、感覺功能也減退，保護(hù)性反射遲鈍，老化的皮膚軟組織薪陳代謝率低，上述這些因素的存在使得老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。老年重病患者很多會(huì)發(fā)生大小便失禁，容易造成會(huì)陰部及臀部的潮濕環(huán)境，尿液和糞水對(duì)皮膚也有刺激作用。摩擦力的大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚，而大量出汗則可降低摩擦力。剪切力最常累及骶外側(cè)動(dòng)脈的背側(cè)支及臀上動(dòng)脈的淺支，引起其供應(yīng)區(qū)的大片組織缺血缺氧。當(dāng)仰臥的病人頭部被抬起超過30176。（1）垂直壓力 引起壓瘡最主要的原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，如長期臥床或長期坐輪椅等，局部長時(shí)間（承壓時(shí)間持續(xù)2~4h）承受超過毛細(xì)血管的正常壓力（2~4kPa）時(shí)，就會(huì)影響局部組織的微循環(huán)。由于危重病人是壓瘡的易患人群，通常病人壓瘡愈合時(shí)間較長．由于反復(fù)摩擦和刺激，壓瘡創(chuàng)面并發(fā)鱗狀上皮細(xì)胞癌。坐位好發(fā)于：坐骨結(jié)節(jié)。仰臥位好發(fā)于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。河北醫(yī)大三院壓瘡組組長劉志華副主任護(hù)師第四篇：壓瘡護(hù)理壓 瘡 護(hù) 理（一）壓瘡概述一、壓瘡的定義 美國國家壓瘡專家組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出壓力性潰瘍（pressure ulcer,PU）的定義為由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。可用雙手或一手蘸少許50%酒精按摩，重點(diǎn)是骨突部位，頭后枕部、耳廓及腳后跟也不能忽視。為行動(dòng)不便的人翻身時(shí)，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，應(yīng)抬高患者、抬空足跟再移動(dòng)以減少摩擦力。第六、避免摩擦力和剪切力。定時(shí)翻身，是最簡單、有效的方法。如潤膚露，但不能使用凡士林。因此，高危人群要戒煙。避免肥膩及脂肪量大的食物，以保持皮膚健康。營養(yǎng)不良的患者一旦壓瘡形成，很難愈合。換藥可隔日進(jìn)行，外用藥物可以使用雷弗努爾液、抗生素鹽水紗布、碘伏紗布等，若肉芽組織蒼老水腫，可用510%高滲鹽水濕敷傷口。如果沒有上述條件，可用消毒液清潔傷口后，凡士林油紗布覆蓋傷口包扎。由于壞死組織和膿性分泌物較多，換藥次數(shù)要頻繁，有的每日需要23次。在此要強(qiáng)調(diào)的是，低溫燙傷一般均為深二度和三度的傷口，有的甚至達(dá)到肌肉和骨質(zhì)，因此一旦確定是低溫燙傷，一定要請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診治療，不宜自行處理。滲出液的評(píng)估量：少量(5ml/24小時(shí)),中量(510ml/24小時(shí)),多量(10ml/24小時(shí))； 衡量敷料的干、濕作記錄顏色： 清澈, 粉紅水樣, 黃膿, 黃綠膿, 褐色氣味：傷口感染所產(chǎn)生的惡臭味 ； 除去不透氣敷料時(shí)會(huì)有氣味壓瘡的處理 傷口的處理換藥間隔：感染傷口每日換藥炎癥期傷口隔日一次或一周兩次增生期傷口可以一周兩次或一周一次 下列情況需要換藥敷料吸收飽和時(shí)；感到傷口疼痛不適時(shí)；敷料脫落時(shí)；需要觀察傷口時(shí)常用傷口外用藥 濕潤燒傷膏、燒傷酊、磺胺嘧啶銀霜、重組人表皮生長因子（金因肽）抗生素鹽水紗布：臨床常用的為慶大霉素鹽水紗布，主要用于傷口分泌物多的感染傷口。創(chuàng)面的描述：顏色：黃色、黑色、紅色。狀，壞死組織與傷口粘附緊密，不易分離，夾雜有少許陳舊的肉芽組織。創(chuàng)基壞死組織減少，炎性滲出為主，組織水腫呈黃色161。最后：避免傳統(tǒng)的用按摩受壓部位來預(yù)防PU的護(hù)理，因?yàn)榘茨?huì)使皮膚及肌肉與血管發(fā)生挪位、中斷局部血流，更易造成PU。177。同時(shí)，由 于身體消瘦，減少了皮膚與骨骼之間的自然緩沖作用，也增加了PU的易患性。所以，翻身可以減少壓力對(duì)脆弱軟組織的壓迫時(shí)間，而床墊等則可以使身份壓力大面積的再分配，減輕支撐部位骨突起處的壓力。例如，外科手術(shù)患者由于不能改變手術(shù)時(shí)間，他們將減少病人手術(shù)中的壓力作為主要的預(yù)防手段。有研究表明，極度衰弱和瀕死病人的外周血壓非常低，不足以使被壓扁的毛細(xì)血管床再灌注，所以其PU是難以預(yù)防的。所謂臥床不起多數(shù)是人為因素所致。分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生ＰＵ的危險(xiǎn)性越高。也有研究認(rèn)為，小于１８分是預(yù)測危險(xiǎn)數(shù)值。壓瘡對(duì)患者的影響，加重病情、延長康復(fù)時(shí)間、增加治療費(fèi)，嚴(yán)重時(shí)還可繼發(fā)感染，引起敗血癥而危及患者生命(壓瘡發(fā)生，死亡率增加4倍，壓瘡未愈合，死亡率增加6倍），心理痛苦。壓瘡至今仍是臨床護(hù)理學(xué)工作中比較棘手的問題，如何預(yù)防、減少壓瘡的發(fā)生是護(hù)理工作者仍在探索的課題，也是國內(nèi)外護(hù)理專家探討的熱門話題。負(fù)責(zé)組織對(duì)科室申請(qǐng)的院內(nèi)、院外復(fù)雜難治性壓瘡護(hù)理會(huì)診，充分利用全院物力資源的優(yōu)勢，給予臨床科室可行性指導(dǎo)意見。加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立信心，勤翻身。M避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，俕干燥；床單整潔帳整、無皺折、無碎屑；對(duì)大小便失禁者、呅?或出汗多者應(yīng)參時(shí)擦洗干凈、衣服和床單使用尿片者，必須?持尿片清潔、干燥及時(shí)更換。三、護(hù)理：營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋元素的攝入。可用生理鹽水或1：面，再用磺胺嘧啶銀霜、潰瘍貼等治療。面會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反