【正文】 （2）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門對特殊藥品的管理情況。（3）根據(jù)衛(wèi)生局的要求每季度抽查100張?zhí)幏?，重點評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。（3）加強咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)。（2）認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。改進措施：（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。（2）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門 診確診能力。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費價目表。（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:門診環(huán)境 和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求?？己朔椒案倪M措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備?？己朔椒案倪M措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。五、住院診療管理（科室）第三篇：參考 醫(yī)療質(zhì)量安全考核與持續(xù)改進古勒阿瓦提鄉(xiāng)衛(wèi)生院全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。②對療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟的分析評估。職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負(fù)責(zé)人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結(jié)，改進意見和措施。三、醫(yī)療技術(shù)管理—醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)四、臨床路徑與單病種管理組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責(zé)。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于70%。③建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。⑤對制度執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南①有完善的質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確核心制度。④用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)表達(dá)改進成效。⑥運用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對工作監(jiān)控（有相應(yīng)措施），成效明顯。②履行指導(dǎo)、檢查、考核與評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能（記錄）。研究本領(lǐng)域質(zhì)量問題，提出改進方案。③各組織明確職責(zé)，履行職責(zé)，發(fā)揮功能?！夺t(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全目標(biāo)。②對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。考核方法：查閱文件及資料，了解護理管理組織體系情況。制定健全的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。（5）新生兒包被、洗澡巾、奶具一用一消毒；備皮刀專人專用，一用一消毒。改進措施：（1）定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)母嬰同室和新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)控制度與操作流程，掌握常見應(yīng)急預(yù)案。（3）健全院內(nèi)感染管理制度和傳染病管理制度和疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全 考核方法：查閱質(zhì)量管理制度及資料，了解措施落實情況。分別從工作效率指標(biāo)、醫(yī)療指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、管理指標(biāo)中設(shè)定重點監(jiān)控指標(biāo)，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術(shù)臺次、單病種管理指標(biāo)、人均醫(yī)療費用（門診、病房）、醫(yī)院費用率等，隨時監(jiān)控指標(biāo)的變化，對變化做出評價，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果來源于醫(yī)療服務(wù)流程中各個環(huán)節(jié)的優(yōu)良質(zhì)量。為更好的落實中國醫(yī)院協(xié)會《2009年患者安全目標(biāo)》，督促醫(yī)療、護理、藥學(xué)、物流中心、臨床實驗中心建立健全不良事件報告制度及處理流程。指導(dǎo)臨床科室按照醫(yī)院提出的質(zhì)量工作目標(biāo)開展單病種費用控制、臨床路徑，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理檢查、合理收費，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。特別是圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量和手術(shù)分級制度的執(zhí)行。一、病歷質(zhì)量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；是落實15項醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)、同時也是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。適時進行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題。進行整理，定期分析、反饋。改進措施：健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。藥學(xué)部、感染辦加強宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、供應(yīng)室、感染辦提供）。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。有些科室洗手設(shè)施有待改善?？己朔椒ǎ含F(xiàn)場檢查、考核。考核方法：所在科室現(xiàn)場檢查、考核。改進措施：院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導(dǎo)。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況控制在以下標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實查90，力爭≥96%；清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%；清潔手術(shù)切口感染率≤%?？己朔椒ǎ翰殚喸假Y料、年度檢測登記本、滅菌登記資料。設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。新上崗人員、進修生、實習(xí)生培訓(xùn)后上崗，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)按專業(yè)、層次進行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項培訓(xùn)?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，現(xiàn)場考核、檢查感染知識知曉度。十一、醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（3）輸血科工作人員從接收標(biāo)本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴(yán)格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格操作，不得有誤。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。（3）貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，做好相關(guān)記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。進一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。按照衛(wèi)生部《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》，嚴(yán)禁非正常途徑的各種血液制品進入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。考核方法：實地查看輸血科設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。（4）制定《臨床輸血管理實施細(xì)則》、《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實。改進措施：（1）醫(yī)院成立輸血管理委員會，負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理；指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。（3）對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標(biāo)識清楚。（3）嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管?？己朔椒ǎ翰榭粗贫燃包c評記錄。進一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性。臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。（4）進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的作用，完善工作流程。改進措施：（1）制定控制措施（制度，考評標(biāo)準(zhǔn)等），藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評價。（2）醫(yī)院有“常用藥品目錄”和“自制制劑目錄”，保證藥品供應(yīng)。（7）進一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。（4）調(diào)劑藥品時嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項，門診處方有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字?？己朔椒ǎ撼椴橹辽?家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100張?zhí)幏?。?）不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP，要求內(nèi)容規(guī)范、可操作性強。九、藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范?？己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。（2）環(huán)境防護要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識。完成ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥７０％的質(zhì)量指標(biāo)。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（2）加強專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。（2）具備提供24小時急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。（3）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。（7）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。（4）強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試?？己朔椒ǎ翰榭磁嘤?xùn)計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。（2）儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要嚴(yán)格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查并做好記錄。（2）嚴(yán)格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。（4）進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。（5）強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務(wù)。（2）在取得驗收和準(zhǔn)入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作。（7）靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。（3）不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。技術(shù)督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報；科委會將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實驗室，并限期改進；相關(guān)實驗室制定改進計劃及方案，上報科委會批準(zhǔn)；相關(guān)檢查小組負(fù)責(zé)監(jiān)督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到位。（8）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設(shè)置。考核方法與改進措施：（4）加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。（2）每季度對科室醫(yī)護人員進行傳染病防治知識、技能的培訓(xùn)和考核，增強預(yù)防和控制傳染病的意識，提高應(yīng)急能力。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。（10）病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出。（7）傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院。患者的嘔吐物、排泄物，可用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。做到一診一消毒。定期抽查醫(yī)護人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。改進措施：（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。（3）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。改進措施：（1）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護理工作兩年以上）；ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。（2）重癥監(jiān)護設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度（3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。五、重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要?？己朔椒ㄅc改進措施：（1）加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實，提高溝通質(zhì)量。（2）及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時簽字。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。（4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內(nèi)急會診到位時間≤１０分鐘的各項質(zhì)量指標(biāo)（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超