【正文】 THANK YOU 第六十二頁，共六十二頁。致使代謝激素 (兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長激素) 分泌異常。 臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度 ? 低血糖的濃度〔血糖 經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害〕 ? 低血糖的發(fā)生速度和持續(xù)時間 ? 機(jī)體對低血糖的反響性 ? 年齡 ? 無知覺性低血糖：老年人，慢性低血糖病人 第五十九頁，共六十二頁。 血糖監(jiān)測 ? 每 12小時然后每 24小時檢查血鉀濃度 ? 如果血糖 ? 如果血糖 ，送實驗 室復(fù)查 ? 如果臨床狀況顯著改變那么恢復(fù)為 Q1h〔縮血管藥 ? 物， CRRT，營養(yǎng)支持，糖皮質(zhì)激素〕 ? 血糖穩(wěn)定〔至少 2次測得值達(dá)標(biāo)〕前每小時測一次， ? 然后改為 Q2h，一旦達(dá)標(biāo)達(dá) 12h，減為 Q4h 第五十五頁，共六十二頁。 第五十一頁，共六十二頁。 應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者 ? 以營養(yǎng)泵輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液，固定輸入速度 ? 血糖偏高患者可選用適合糖尿病患者的營養(yǎng)劑〔果糖，如：瑞代〕 行 CRRT的患者 ? CRRT可影響血糖水平 ? 選用無糖配方的置換液 ? CRRT時加強(qiáng)血糖檢測， CRRT時每 2小時測一次血糖 第四十八頁，共六十二頁。 小結(jié) ? 好的 ICU醫(yī)生對指南的接受應(yīng)該是辨證的 ? 血糖控制可以總結(jié)為過去是“七〔 mmol/L〕上八〔 mmol/L〕下〞，現(xiàn)在是“八九不離十〔 mmol/L〕 ? 低血糖危害更大，防止低血糖的發(fā)生 第四十四頁，共六十二頁。一篇文章經(jīng)過 ? However, the evidence base for glucose control in ICU patients better resembles a swinging pendulum rather than a roller coaster. ICU的血糖控制不像云霄飛車，而更像左搖右晃的鐘擺 2 June 2024 | Volume 150 Issue 11 | Pages 809811 第四十一頁，共六十二頁。 Do not treat hyperglycemia unless the glucose level increases higher than 180 mg/dL。主要病種限于心外科患者 。 最佳答案目標(biāo)血糖水平 ? In this large, international, randomized trial, we found that intensive glucose control increased mortality among adults in the ICU: a blood glucose target of 180 mg( mmol or less per liter) or less per deciliter resulted in lower mortality than did a target of 81 to 108 mg per deciliter( to mmol per liter). 這次大樣本國際隨機(jī)實驗顯示：在 ICU患者強(qiáng)化胰島素治療增加死亡率，與， 10mmol/dl及以下的血糖水平能降低死亡率 ? On the basis of our results, we do not remend use of the lower target in critically ill adults. 推建目標(biāo)血糖水平為 10mmol/dl及以下 第三十三頁，共六十二頁。 ICU留住時間 ? During the 90day study period, there was no significant difference between the two groups in the median length of stay in the ICU ? 在 90天的研究期間， 2組 ICU平均留住時間沒有顯著差異 第二十九頁，共六十二頁。 死亡率和生存時間 ? Niy days after randomization, 829 of 3010 patients (%) in the intensivecontrol group had died, as pared with 751 of 3012 patients (%) in the conventionalcontrol group ? 隨機(jī)分組后 90天， 強(qiáng)化胰島素治療組 3010例中的 829例〔 ％ 〕死亡，而傳統(tǒng)治療組 3012例中的 751例〔 ％ 〕死亡 ? The median survival time was lower in the intensivecontrol group than in the conventionalcontrol group ? 平均生存時間強(qiáng)化胰島素治療組低于傳統(tǒng)治療組 第二十七頁，共六十二頁。如果血糖水平低于 ，然后停止 第二十四頁，共六十二頁。 NICE SUGAR研究 ： Two target ranges groups ? 強(qiáng)化胰島素治療組 the intensive (., tight) control ? 目標(biāo)血糖水平 81~108 mg/dL (~ mmol/L) ? 傳統(tǒng)治療組 the conventional control ? 目標(biāo)血糖水平 180mg/dL()及以下 第二十三頁，共六十二頁。 ? remend that all patients receiving intravenous insulin receive a glucose calorie source and that blood glucose values be monitored every 1–2 hours until glucose values and insulin infusion rates are stable and then every 4 hours thereafter (Grade 1C) ? 我們建議，所有接受靜脈注射胰島素患者應(yīng)接受葡萄糖為熱量來源，并且每 12小時監(jiān)測血糖值，直到血糖水平和胰島素輸注率穩(wěn)定后每 4小時監(jiān)測血糖值 (Grade 1C) 2024Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 第十九頁，共六十二頁。 345: 1359–1367. 第十五頁，共六十二頁。 血糖控制 強(qiáng)化胰島素治療 平均跟蹤 23天結(jié)局 強(qiáng)化胰島素 傳統(tǒng)治療 ICU死亡 5% 8% 住院死亡 7% 11% ICU留住 5天以上 11% 16% 機(jī)械通氣 14天以上 8% 12% 需血濾 /透析腎衰 5% 8% 血行感染 4% 8% 危重病多發(fā)性神經(jīng)病 29% 52% 第十三頁，共六十二頁。 最佳答案目標(biāo)血糖水平？ ? 是否血糖水平在正常范圍內(nèi)就能降低死亡率？ ? 什么樣的血糖水平可使 ICU患者獲益最大？ 第十頁，共六十二頁。 應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生高血糖的原因 反向調(diào)節(jié)激素產(chǎn)生增加 誘發(fā)炎癥反響的細(xì)胞因子產(chǎn)生 增多，誘發(fā)胰島素抵抗 外源性因素的作用進(jìn)一步促使高血 糖的發(fā)生〔激素，含糖液體〕 高血糖 第六頁，共六十二頁。 血糖的來源和去路 血糖 ～ CO2+H2O 其他糖 肝，肌糖原 脂肪，氨基酸等 肝糖原 非糖物質(zhì) 食物糖 消化吸收 分解 糖異生 氧化分解 糖原合成 磷酸戊糖途徑等 脂類，氨基酸代謝 第二頁，共六十二頁。 血糖水平的調(diào)節(jié) ?升糖激素： 胰高血糖素，腎上腺皮質(zhì)激素，腎上腺髓質(zhì)激素，生長激素，甲狀腺素，性激素，ＨＣＧ ?降糖激素： 胰島素 (體內(nèi)唯一降低血糖的激素 ) 第三頁，共六十二頁。 高血糖的危害 降低免疫功能和增加感染性并發(fā)癥，成為獨(dú)立因素影響危重癥預(yù)后 長期慢性高血糖所致心腦腎血管損害，視網(wǎng)膜病