【正文】 許多 AEDs在識(shí)別兒科電休克節(jié)律上有高的特異性，現(xiàn)在許多 AED 都配備 18歲兒童專用電極或其它配件以減少放電能量。 內(nèi)容總結(jié) 兒科根本生命支持與高級(jí)生命支持。 ? 不推薦常規(guī)大劑量應(yīng)用腎上腺素。 ? 嬰兒和兒童院內(nèi)急救建議使用有袖袋的氣管導(dǎo)管，應(yīng)保持袖袋膨脹壓低于20cmH2O。對(duì)重新出現(xiàn)或頑固性室顫及室速、藥物中毒以及原發(fā)性低體溫?fù)p傷的患兒給予長(zhǎng)時(shí)間 CPR ,有可能使其恢復(fù)自主循環(huán)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)心搏驟停、群眾 CPR 以及專業(yè)急救人員迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)可提高復(fù)蘇的成功率 ,改善心搏驟停的預(yù)后。 第九十頁(yè)，共九十五頁(yè)。 復(fù)蘇后的支持治療 ? 血糖控制 發(fā)生心搏驟停時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖濃度并使其維持正常水平 ,假設(shè)發(fā)生低血糖要及時(shí)治療 ,無(wú)低血糖時(shí)不推薦給予葡萄糖 ( IIb 類 ,證據(jù)水平 1 ,7 級(jí) ) 。 第八十八頁(yè)，共九十五頁(yè)。低體溫的并發(fā)癥包括心輸出量減少、心律失常、胰腺炎、凝血障礙、血小板減少、低磷酸鹽血癥以及低鎂血癥?！爸改?2024〞推薦防止繼發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷應(yīng)注意以下幾點(diǎn) : ? (1) 防止常規(guī)給予過度通氣。 復(fù)蘇后的支持治療 ? 復(fù)蘇后支持治療與患兒預(yù)后密切相關(guān)。 10 mg ET May repeat every 3–5 min Glucose –1 g/kg IV/IO D10W: 5–10 mL/kg D25W: 2–4 mL/kg D50W: 1–2 mL/kg Lidocaine Bolus: 1 mg/kg IV/IO Maximum dose: 100 mg Infusion: 20–50 181。 第八十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。 兒科高級(jí)生命支持 ? 心肺復(fù)蘇時(shí)其血漿半衰期為 5～ 10分鐘 ,作用持續(xù)半小時(shí)左右 ,其作用比腎上腺素更為持久 ,兩者聯(lián)合應(yīng)用那么有起效快和作用持久的特點(diǎn) ,本品在肝內(nèi)代謝由腎排泄。 兒科高級(jí)生命支持 ? 血管加壓素在心肺復(fù)蘇中主要是通過興奮 V1受體加強(qiáng)內(nèi)源性兒茶酚胺的血管收縮作用而增加外周血管張力 ,使皮膚、骨骼肌、胃腸道、脂肪組織的血管收縮 ,血流減少而使腦冠狀動(dòng)脈血流量增加。 兒科高級(jí)生命支持 ? 血管加壓素 ? 又稱加壓素或抗利尿激素 (ADH),是一種神經(jīng)受體激素 ,通過與血管加壓素受體結(jié)合而產(chǎn)生作用。 兒科高級(jí)生命支持 ? 心臟停搏及復(fù)蘇時(shí)組織酸中毒導(dǎo)致的酸血癥是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程 ,它是由于低組織灌流和不充分的通氣所致 ,強(qiáng)調(diào)改善組織灌流和通氣的重要性 ,慎用碳酸氫鈉。 ? ⑤因細(xì)胞外堿中毒而致不良效果 。 兒科高級(jí)生命支持 ? 外源性應(yīng)用碳酸氫鈉本卷須知 : ? ①降低室顫發(fā)作門檻 ,在動(dòng)物未能增加除顫成功或提高存活率 。 第七十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。 ? 注意：只有很少的在嬰兒和兒童應(yīng)用普魯卡因的臨床資料。 ? 注意：利多卡因毒性包括心肌及循環(huán)抑制，嗜睡，定向力障礙，肌肉痙攣，抽搐，特別是在心輸出量差，肝腎損害的病人。 ? 嬰兒葡萄糖需要量大，糖原貯存少，在能量需要增加時(shí)容易發(fā)生低血糖，在心臟驟停時(shí)及以后檢查血糖水平，及時(shí)治療低血糖〔 Ⅱ b類，證據(jù)水平 1， 7〕。 ? 氣管給藥血藥濃度低，新近動(dòng)物研究說明低腎上腺素血濃度可產(chǎn)生暫時(shí)性 223。 ? 注意： ? 應(yīng)用所有兒茶酚胺類藥物必須確保用藥途徑，最好直接進(jìn)入中心循環(huán)。 第七十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。 兒科高級(jí)生命支持 ? 腎上腺素 ? α腎上腺素能介導(dǎo)的血管收縮作用增加主動(dòng)脈的舒張壓，冠脈灌注壓增加，腎上腺素是當(dāng)前 CPR的首選藥物 ,是成功復(fù)蘇的關(guān)鍵用藥。當(dāng)有高鉀血癥、低鈣 (如屢次輸血后 )或鈣通道阻滯劑中毒時(shí) ,應(yīng)用鈣劑大概是有幫助的 ,否那么 ,不宜用鈣。 ? 注意：小劑量阿托品〔 〕可產(chǎn)生反常的心動(dòng)過緩，超過推薦劑量只是用于特別情況〔如有機(jī)磷中毒及暴露于神經(jīng)毒氣。由于其半衰期長(zhǎng)達(dá) 40天，副作用持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)。 兒科高級(jí)生命支持 ? 胺碘酮 ? 胺碘酮減慢 AV傳導(dǎo)，延長(zhǎng) AV不應(yīng)期及 QT間期，減慢心室傳導(dǎo)〔導(dǎo)致寬大的 QRS波〕 ? 注意：監(jiān)測(cè)血壓緩慢應(yīng)用，患者有脈搏時(shí)緩慢應(yīng)用，患者出現(xiàn)心跳驟?；蚴翌潟r(shí)可快速給予。 第六十八頁(yè)，共九十五頁(yè)。 兒科高級(jí)生命支持 ? 急救液體和藥物 ? 估計(jì)體重：院前兒童體重往往難于估計(jì)，應(yīng)用預(yù)先根據(jù)各種病人身長(zhǎng)計(jì)算的劑量臨床上更實(shí)用。但任何靜脈途徑都比氣管內(nèi)給藥更好，且理想的劑量尚不清〔見表 1〕。 兒科高級(jí)生命支持 ? 骨內(nèi)輸注對(duì)骨髓的局部影響和對(duì)骨生長(zhǎng)的長(zhǎng)期影響是小的 ,其并發(fā)癥小于 10%但較周圍靜脈用藥的并發(fā)癥嚴(yán)重 ,包括脛骨骨折、骨筋膜腔隙綜合征、皮膚壞死和骨髓炎 ,也有肺部極小脂肪和骨髓栓塞的報(bào)道 ,但沒有明顯的臨床意義。 ? 用骨內(nèi)輸液針和 Jamshidi式骨髓抽吸針 ,帶針芯的粗短腰椎穿刺針不主張用于骨穿 ,標(biāo)準(zhǔn)的皮下穿刺針不應(yīng)用于骨內(nèi)輸液 ,因?yàn)樗１还呛凸撬瓒氯?。且?jù)統(tǒng)計(jì)資料結(jié)果 ,經(jīng)髂骨進(jìn)液的速率為 177。 兒科高級(jí)生命支持 ? 一般來(lái)說 ,兒童復(fù)蘇需要的任何靜脈用藥或液體都可平安地經(jīng)骨內(nèi)通道給予 ,包括輸注的藥物、液體和血制品 ,如兒茶酚胺、鈣劑、抗生素、洋地黃、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、神經(jīng)肌肉阻滯劑、晶體液、膠體液和血液 ,兒茶酚胺還能連續(xù)輸注。 ? 機(jī)制：骨內(nèi)具有 1～ 2條較大靜脈竇 ,可接受橫向分布靜脈管道的血液 ,這些橫向靜脈管道通過中央靜脈竇與全身靜脈回流系統(tǒng)相連。 兒科高級(jí)生命支持 ? 給藥途徑的選擇 ? 首選靜脈通道：應(yīng)該優(yōu)先選擇最大、最通暢的靜脈，這樣才不會(huì)中斷心肺復(fù)蘇。而骨內(nèi)通道較容易獲得，指南強(qiáng)調(diào)兒童和嬰兒高級(jí)生命支持時(shí)應(yīng)盡快建立通道，如果未能建立靜脈通道，應(yīng)立即建立骨內(nèi)通道。稍稍調(diào)整手的位置或按壓深度可能明顯改善動(dòng)脈波形。 兒科高級(jí)生命支持 ? 體外膜肺技術(shù) ? 考慮到體外 CPR對(duì)于院內(nèi)心臟驟?？赡墀熜Р患眩绻麑?dǎo)致心跳驟停的原因是可逆轉(zhuǎn)或能接受心臟移植，如果高質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)的 CPR在沒有流出的心跳驟?！餐２珪r(shí)間沒有 CPR〕的數(shù)分鐘內(nèi)完成，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠快速完成體外膜肺技術(shù) (IIb類，證據(jù)水平 5)，可實(shí)施。 ? 背板 ? 一個(gè)固定外表擴(kuò)展從手臂到腰足夠長(zhǎng)和寬能夠?qū)τ行У男赝庑呐K按壓提供理想的支持，在急救車和移動(dòng)生命支持單元，應(yīng)用脊柱板。 第五十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。而對(duì)心臟驟停的兒童 , 尚無(wú)足夠的證據(jù)支持或反對(duì)其應(yīng)用 (推薦級(jí)別未定 ) 。 ? 1．觀察雙側(cè)胸腔的運(yùn)動(dòng)，聽診雙側(cè)呼吸音是否對(duì)稱，特別是腋窩。 兒科高級(jí)生命支持 ? (4) 確定氣管導(dǎo)管的位置 ? 氣管插管有誤插、誤置的高度危險(xiǎn)性，但沒有一種單獨(dú)的手段能準(zhǔn)確判斷，包括臨床征象和管子的水蒸氣。如果使用有袖袋的氣管導(dǎo)管，應(yīng)稍作修正：氣管導(dǎo)管的大小〔 mm〕 =〔年齡 /4〕 +3。 第五十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。應(yīng)用 RSI時(shí)必須作好第二手準(zhǔn)備，考慮到一旦插管失敗，應(yīng)如何處理氣道。 第五十一頁(yè)，共九十五頁(yè)。 兒科高級(jí)生命支持 ? 通過氣管插管通氣 ? 1992 年版曾認(rèn)為氣管內(nèi)插管是復(fù)蘇通氣支持的金標(biāo)準(zhǔn)。 兒科高級(jí)生命支持 ? 球囊 面罩通氣 ? 通過氣管插管進(jìn)行球囊 面罩通氣可能是有效的通氣手段，短期內(nèi)是平安的。在美國(guó)，所有 5000個(gè)分娩室均安裝了此種裝置。 新生兒窒息復(fù)蘇 ? 結(jié)論 :在新生兒復(fù)蘇的起始階段應(yīng)采用空氣復(fù)蘇，且大多數(shù)患者不應(yīng)在起始時(shí)即使用 100%的氧氣。薈萃分析結(jié)果顯示，采用 空氣復(fù)蘇的新生兒其死亡率明顯下降。在另一些動(dòng)物研究中并未發(fā)現(xiàn)有如此的差異 。 第四十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。 ? 脈搏血氧檢測(cè) ? 如果患者有脈搏，考慮到通過臨床征象判斷是否存在低氧血癥不十分可靠，建議通過脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度，但必須注意的是如患者存在外周血液灌注不良時(shí)，脈搏血氧檢測(cè)也是不可靠的。當(dāng)氣管插管不可能時(shí)， LMA對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的可接受〔 Ⅱ b類，證據(jù)水平 7〕，但此可能導(dǎo)致在幼兒高的并發(fā)癥。 第四十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。 兒科根本生命支持 ? CPR技術(shù)及輔助裝置 ? 沒有足夠的資料推薦或反對(duì)在嬰兒和兒童應(yīng)用機(jī)械裝置按壓胸骨，啟動(dòng)按壓 減壓 CPR，插入腹部按壓 CPR〔 IACCPR〕，或者阻抗裝置〔級(jí)別未定〕。 第四十頁(yè)，共九十五頁(yè)。 ? 許多 AEDs在識(shí)別兒科電休克節(jié)律上有高的特異性，現(xiàn)在許多 AED 都配備 18歲兒童專用電極或其它配件以減少放電能量。 兒科根本生命支持 啟動(dòng) EMS系統(tǒng) ? 啟動(dòng) EMS系統(tǒng)，得到 AED 〔盒子 7〕 ? 大多數(shù)的心臟驟停的嬰兒和兒童原因是窒息，非醫(yī)務(wù)人員的救助者〔除外目睹突發(fā)事件的醫(yī)務(wù)人員〕，在啟動(dòng) EMS前，將完成 CRP5個(gè)循環(huán)〔大約 2分鐘〕，啟動(dòng) EMS應(yīng)盡可能減少中斷胸外按壓，如果有更多的救助者，如果發(fā)現(xiàn)嬰兒或兒童無(wú)反響，一個(gè)救助者將進(jìn)行 CPR，另一個(gè)救助者啟動(dòng) EMS，得到 AED，減少中斷按壓。 第三十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。救助者將進(jìn)行 810次 /min的呼吸，應(yīng)注意防止過度通氣。 第三十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。 兒科根本生命支持 CPR ? 對(duì)于非專業(yè)人員救助者， 30： 2的按壓通氣比很容易被記住，因此增加了能完成 CPR旁觀者的數(shù)目。 第三十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。 第三十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。2024 American Academy of Pediatrics American Heart Association, Pediatrics 2024。 Copyright 169。 兒科根本生命支持 CPR ? 兒童，醫(yī)務(wù)人員和非醫(yī)務(wù)人員采用單手或雙手掌根法〔類似成人〕，但是不能壓迫劍突和肋骨，沒有資料證實(shí)單手或雙手法誰(shuí)更優(yōu)越，但兒童模型顯示應(yīng)用雙手法能得到更高的擠壓力?！?Ⅱ a類，證據(jù)水平 5， 6〕。 ? 1. 按壓有力：用有效的力量壓迫胸腔，按壓深度為胸廓前后徑的 1/31/2； ? 2. 按壓快速：約 100次 /min； ? 3. 在每次按壓后應(yīng)允許胸廓完全彈回； ? 4. 盡量減少中斷胸外按壓。 兒科根本生命支持 CPR ? 胸外按壓〔盒子 6〕 ? 自主循環(huán)恢復(fù)有賴于有效的胸外按壓。 兒科根本生命支持 CPR ? 非醫(yī)務(wù)人員沒有教育如何檢查脈搏，應(yīng)立即在 2次人工呼吸后開始胸外按壓。此推薦方案有利于盡早給予胸外按壓，減少因脈搏而引起的按壓中斷。 第二十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。 ? 一旦病情穩(wěn)定，可考慮停氧，但需密切監(jiān)測(cè)，確保適當(dāng)?shù)难豕┙o。注意壓迫壓力不宜過大，以防止阻塞氣管。 ? 有氣道梗阻或肺順應(yīng)性降低的患者可能需要高壓通氣。 兒科根本生命支持 CPR ? 如果受害者有一個(gè)明確的心臟節(jié)律〔例如有脈搏〕但是沒有呼吸，給予 1220次 /min呼吸〔每 35秒 1次呼吸〕。 ? 在沒有人工氣道的情況下，發(fā)生心臟停搏，在 30次按壓〔 1個(gè)救助者〕或 15次按壓〔 2個(gè)求助者〕后采用口對(duì)口或面罩給予 2次通氣。 ? 簡(jiǎn)易呼吸器一般只是應(yīng)用空氣，接上氧氣，氧流量到達(dá)10L/min時(shí)，氧濃度變異甚大，從 30%80%，與潮氣量及最大吸氣流速有關(guān)。 第二十頁(yè)，共九十五頁(yè)。 第十九頁(yè)，共九十五頁(yè)。移動(dòng)兒童的頭部到一個(gè)較好的位置以得到理想的氣道開放和有效的人工呼吸，這是必要的。 Copyright 169。 兒科根本生命支持 CPR ? 檢查呼吸〔不超過 10秒〕