【正文】 沒有頭后仰動作的托頜手法〔 IIb類〕。 第十四頁，共九十五頁。 ? 如果有兩個(gè)以上的救助者，應(yīng)立即啟動 EMS，得到 AED〔如果兒童在 1歲以上〕，繼續(xù) CPR，如果疑心創(chuàng)傷存在，另一位救助者應(yīng)幫助固定兒童的頸椎〔見后〕。迅速評估損傷程度，并確定患兒是否清醒。 ? 注意不應(yīng)以青春期作為兒童高級生命支持 (PALS) 和成人高級生命支持 (ACLS) 的分水嶺 ,因?yàn)?,一般情況下 ,無法根據(jù)解剖和生理特征區(qū)分兒童和成人 ,也無證據(jù)證實(shí)準(zhǔn)確的年齡點(diǎn)以決定實(shí)施成人或小兒 CPR 程序。 ? 傷害是兒童和青少年頭號死亡原因，死亡總數(shù)等于其他原因的總和，最常見的致死性傷害都是可以預(yù)防的，如機(jī)動車乘員傷害，行人傷害，自行車傷害，溺水，燒傷，火器傷。 證據(jù)水平及推薦等級 ? 證據(jù)水平 ? A證據(jù)來源于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)〔 RCTs〕或薈萃分析 ? B證據(jù)來源于單個(gè)的 RCT或大樣本非 RCT ? C證據(jù)來源于專家共識和 /或小樣本研究、回憶性研究以及注冊登記的資料 ? 推薦等級 ? Ⅰ 級證據(jù)和 /或共識對于診斷程序或治療是有確定療效的、可實(shí)施的和平安的 ? Ⅱ a對治療的有效性具有分歧，但主要是有效的證據(jù) Ⅱ b對治療的有效性具有分歧，主要是療效欠佳的證據(jù) ? Ⅲ 級對治療是無效的甚至是有害的證據(jù) 第五頁，共九十五頁。新指南對 ?2024 年指南 ?的許多問題作了改進(jìn)和更新。 ? 指南回憶性評價(jià)了自 2024年 CPR指南以來在世界范圍內(nèi)的科學(xué)進(jìn)展，并利用循證程序就 CPR任何能夠廣泛實(shí)施的治療推薦方案到達(dá)一致意見。 兒科生命鏈 ? 成人生命鏈：早期求救 早期 CPR自動體外除顫術(shù) 高級生命支持 ? 兒科生命鏈：預(yù)防措施 早期心肺復(fù)蘇〔 CPR〕 早期求救，啟動緊急醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)〔 EMS〕 高級生命支持。 ? 比方機(jī)動車乘員傷害占了在美國所有兒科死亡差不多一半，相關(guān)因素有未用平安帶、無經(jīng)驗(yàn)駕駛者、飲酒。 第九頁，共九十五頁。 ? 如果小兒有反響，能答復(fù)或移動身體，迅速檢查兒童是否有傷害或需要醫(yī)學(xué)幫助，必要時(shí)，應(yīng)馬上去打 EMS，并盡快返回重新檢查兒童的情況。如果由于平安理由兒童必須搬動，應(yīng)保護(hù)頭和身體盡量減少關(guān)和頸的轉(zhuǎn)動、彎曲、扭動。 兒科根本生命支持 CPR ? 開放氣道及評估呼吸〔盒子 3〕 ? 對于無反響的嬰兒和兒童，后墜的舌頭可能會阻塞氣道，因此強(qiáng)調(diào)開放氣道的重要性。但是如果托頜手法無法開放氣道，那么應(yīng)采用仰頭抬頦手法。2024 American Academy of Pediatrics American Heart Association, Pediatrics 2024。 兒科根本生命支持 CPR ? 人工呼吸防護(hù)裝置 ? 考慮到平安問題，某些醫(yī)務(wù)人員和非醫(yī)務(wù)人員不愿意進(jìn)行口對口呼吸，而更愿意通過采用人工呼吸防護(hù)裝置進(jìn)行口對口人工呼吸。為得到較高氧濃度〔 6095%〕，建議接上貯氧袋，氧流量達(dá) 1015L/min，成人需至少15L/min，以保持貯氧袋膨脹。 ? 醫(yī)務(wù)人員常常在 CPR過程中出現(xiàn)過度通氣，特別是在有人工氣道的情況下。 第二十四頁，共九十五頁。 兒科根本生命支持 CPR ? 檢查脈搏〔面向醫(yī)務(wù)人員〕〔盒子 5〕 ? 如果你是一名醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)檢查脈搏〔嬰兒的手臂動脈，兒童的頸或股動脈〕，時(shí)間不超過 10秒。 ? 只人工呼吸無胸外按壓的 CPR〔只面向醫(yī)務(wù)人員 盒子 5A〕 ? 如果脈搏 ≥60次 /min ，但是無自主呼吸或呼吸不規(guī)那么，只進(jìn)行人工呼吸 1020次 /min〔每 35秒一次呼吸〕，不進(jìn)行胸外按壓，直至自主呼吸出現(xiàn)。 第二十八頁，共九十五頁。 ? 由于兒童身高的差異以及實(shí)施復(fù)蘇者自身的身高和力量大小變動很大，救助者可用單手或雙手掌根法壓迫胸腔。117:e989e1004 FIGURE 5 Two thumbencircling hands chest pression in infant (2 rescuers) 第三十二頁，共九十五頁。 兒科根本生命支持 CPR ? 4. 相對于通氣缺乏引發(fā)的心臟驟停，對于突然心律失?！彩翌澔驘o脈性室性心動過速〕引發(fā)心臟驟停的受害者，在 CPR的第一分鐘通氣的重要性相對較為不重要。 兒科根本生命支持 CPR ? 救助者疲勞能導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)陌磯罕壤蜕疃?，可能?dǎo)致救助者不能夠使胸廓在兩次按壓期間完全彈回，胸外按壓的質(zhì)量隨著分鐘的流逝逐漸減退，甚至在救助者否認(rèn)感到疲勞時(shí)。 兒科根本生命支持 CPR ? 僅胸外按壓的 CPR ? 室顫導(dǎo)致心臟驟停第一分鐘，通氣并不是必需的，如果氣道是開放的，周期性的喘息和胸腔彈回可能提供通氣，但由于嬰兒和兒童大多數(shù)的心臟驟停并非由室顫所致，常常是窒息所致，理想的復(fù)蘇應(yīng)是迅速的通氣和心臟按壓。 2024年指南已經(jīng)證實(shí) 18歲兒童 AEDs的平安性和有效性，但目前尚無充分證據(jù)證實(shí) 1 歲以下嬰兒 AED 的使用效果。 第四十二頁，共九十五頁。 第四十四頁，共九十五頁。 新生兒窒息復(fù)蘇 ? 動物研究顯示的 100%氧氣與室內(nèi)空氣比較的結(jié)果： ? ； ? 、心臟及腦部炎癥 ； ? ； ? ； ? 。因此， 大多數(shù)的現(xiàn)有數(shù)據(jù)均有力而清楚地說明，即使在產(chǎn)后短暫的時(shí)間 (數(shù)分鐘 ) 里使用純氧，也會造成毒害，應(yīng)盡可能防止。 ? 正如 AHA所推薦的那樣，我們同樣建議要盡可能使氧氣始終處于可利用狀態(tài)作為后備，如果在 90 s空氣復(fù)蘇之后患者的治療效果不佳，即可轉(zhuǎn)為純氧復(fù)蘇。而2024 年經(jīng)一份預(yù)期的隨機(jī)實(shí)驗(yàn) ,將小兒急診在院外進(jìn)行的氣管插管與氣囊面罩給氧兩種方式做了對照 ,結(jié)果證實(shí)兩種通氣方式治療效果相同 ,從而否認(rèn)了經(jīng)氣管插管的通氣方式是復(fù)蘇金標(biāo)準(zhǔn)的傳統(tǒng)觀念。 第五十二頁，共九十五頁。 ? 插管者需準(zhǔn)備比估計(jì)大小的氣管導(dǎo)管大 。 ? 2．在胃的部位聽胃的氣過水聲〔如果氣管插管在氣管內(nèi)，那么不會出現(xiàn)〕 第五十五頁，共九十五頁。 兒科高級生命支持 ? 循環(huán) ? 如果沒有有效的循環(huán)，高級心血管生命支持技術(shù)無從談起。研究發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過選擇的患者中，甚至 CPR時(shí)間大于 50分鐘也可能長期生存。尤其是對于 6歲以上的患兒應(yīng)擴(kuò)大骨內(nèi)技術(shù)的使用。 ? 實(shí)驗(yàn)證明 ,外周靜脈塌陷時(shí) ,骨內(nèi)靜脈通道依然保持一定程度的開放 ,且具有較大通透性 , 此技術(shù)在國外已有一些成功臨床應(yīng)用報(bào)道 ,特別對于幼兒、成人嚴(yán)重低血容量休克患者搶救成功。 ,鎖骨下靜脈輸液與鎖骨骨內(nèi)輸液速率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 ,且有人觀察骨內(nèi)輸液后輸過液的脛骨干骺端沒有新骨生成 ,也無骨壞死。 ? 骨內(nèi)通路應(yīng)只作為危重嬰兒和兒童患者的保存措施 ,也只能是暫時(shí)應(yīng)用 ,在 CPR搶救時(shí)爭取時(shí)間 ,待其他靜脈通路建立后停止。院內(nèi)急救那么無此問題。胺碘酮由于其血管擴(kuò)張作用導(dǎo)致低血壓，低血壓的嚴(yán)重性與注射速度有關(guān)，同胺碘酮水溶制劑關(guān)系不大。 第七十一頁，共九十五頁。特別對 CPR后低血壓和心動過緩具有較好療效。組織滲出可致局部缺血，組織損傷，潰瘍形成。 第七十五頁，共九十五頁。靜注普魯卡因應(yīng)很慢，監(jiān)測低血壓、延長 QT間期和心臟阻滯。 ? ②改變氧化血紅蛋白飽和曲線 ,抑制氧氣釋放 。而且必須注意的是在心跳驟停或嚴(yán)重休克時(shí)，動脈血?dú)夥治鲅芯坎荒軠?zhǔn)確反映組織及靜脈酸中毒情況。 ? 動物實(shí)驗(yàn)顯示 ,血管加壓素能顯著增加冠狀動脈、心肌和腦的血流量 ,但不降低腎血流量 ,還能增加室顫頻率 ,提高電除顫成功率。 TABLE 1 Medications for Pediatric Resuscitation and Arrhythmias TABLE 1 Medications for Pediatric Resuscitation and Arrhythmias a Flush with 5 mL of normal saline and follow with 5 ventilations. ET indicates via endotracheal tube. Medication Dose Remarks Adenosine Repeat: mg/kg (maximum 12 mg) Rapid IV/IO bolus Amiodarone 5 mg/kg IV/IO。在“指南 2024〞的修訂過程中 ,國際復(fù)蘇聯(lián)合會 ( ILCOR) 專家對有關(guān)復(fù)蘇后腦保護(hù)和心肌功能恢復(fù)的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)回憶與評價(jià) ,結(jié)果提示低溫治療、防止體溫過高、控制血糖以及血管活性藥物的應(yīng)用等在復(fù)蘇后的支持治療中占有重要地位。 第八十七頁，共九十五頁。此推薦方案主要基于以下幾點(diǎn) : ? (1) 研究發(fā)現(xiàn)伴有血糖升高的危重病患兒預(yù)后不佳 ,但尚無充分資料顯示高血糖與心搏驟?；純旱念A(yù)后之間是否存在因果關(guān)系 。 第九十一頁，共九十五頁。 ? 通過臨床判斷和呼氣末二氧化碳明確氣管導(dǎo)管的位置，食道探測儀可用于體重 20kg有脈搏的兒童，氣管導(dǎo)管適當(dāng)?shù)奈恢门袛啾仨氃诓骞芎?、轉(zhuǎn)運(yùn)中和病人被搬動時(shí)。但是如果托頜手法無法開放氣道，那么應(yīng)采用仰頭抬頦手法。室顫或無脈性室性心動過速由于對電休克〔除顫〕有反響，被稱為電休克節(jié)律。救助者將進(jìn)行 810次/min的呼吸〔大約每 68秒進(jìn)行 1次人工呼吸〕。應(yīng)考慮的因素包括 :引起心搏驟停的原因、初始病情、是否及時(shí)給予有效CPR、給予 CPR 的時(shí)間長短以及是否為某些特殊情況 (如冷水淹溺、藥物中毒 ) 等。 ? (3) 臨床研究顯示 ,低血糖與新生兒窒息后腦損傷有關(guān)。 ? (4) 積極治療缺血后癲癇發(fā)作 ,尋找相應(yīng)的代謝原因 ,如低血糖或電解質(zhì)失衡。 復(fù)蘇后的支持治療 ? 神經(jīng)系統(tǒng) ? 保護(hù)腦功能是復(fù)蘇目標(biāo)之一。 Medication Dose Remarks Epinephrine mg/kg ( mL/kg 1:10 000) IV/IO mg/kg ( mL/kg 1:1000) ETa Maximum dose: 1 mg IV/IO。 第八十二頁，共九十五頁。 第八十頁，共九十五頁。 ? ④引起矛盾的酸中毒 ,因?yàn)楫a(chǎn)生的二氧化碳可自由地?cái)U(kuò)散至心肌及腦細(xì)胞而抑制功能 ,特別是在缺血的心肌 。與其他導(dǎo)致 QT間期延長的藥物比方胺碘酮合用時(shí)，需特別小心，在專家咨詢指導(dǎo)下應(yīng)用。利多卡因、胺碘酮都不能改善室顫心跳驟?；颊叱鲈簳r(shí)的生存狀態(tài)。 ? 有脈搏的患者，腎上腺素可導(dǎo)致心動過速、心室異位節(jié)律，快速心律紊亂，高血壓、血管收縮。 ? 劑量過大可能增加肺血管的抵抗 ,增加心肌氧耗 ,使心肌缺血 ,引起嚴(yán)重快速型心律失常 (如室性心動過速 )、重度高血壓、腎功能衰竭 ,甚至引起心肌梗死、腦出血、驚厥等 ,危及生命。此外 ,不少理論上的理由使人相信給鈣時(shí)造成的高鈣水平可能有害。與其他導(dǎo)致 QT間期延長的藥物比方普魯卡因合用時(shí)，需咨詢專家，指導(dǎo)應(yīng)用。彈丸氏應(yīng)用含糖液只是限于明確的低血糖〔 Ⅱ b類，證據(jù)水平 2， 6〕，沒有足夠的資料支持或反對應(yīng)用高張鹽水治療有頭部損傷或血容量減少的休克病人。 兒科高級生命支持 ? 3 氣管給藥 : ? 如果你不能建立靜脈通道，對已經(jīng)氣管插管的患兒必要時(shí)可以將脂溶性藥物如腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡(luò)酮