【正文】 、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，公立醫(yī)院必選）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理?！続】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。，并組織實(shí)施?！綛】符合“C”，并 ，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類管理，重點(diǎn)是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)?！夺t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)?！綜】，并與功能任務(wù)相適應(yīng)?！続】符合“B”，并，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表大于70%?！綜】、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。【A】符合“B”，并培訓(xùn)效果明顯。有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。【C】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。，有持續(xù)改進(jìn)。，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。【A】符合“B”，并?！盎颊甙踩繕?biāo)”提供所需的人力與物力資源。（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障?！皣?yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核?！綜】?！続】符合“B”，并對(duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新?！綜】、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！綜】（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施?！綛】符合“C”，并，有記錄。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)，并組織實(shí)施。、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯?！綜】，每年不少于1次，有記錄。，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會(huì)、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持?！綛】符合“C”，并，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施?！綜】，科主任為第一責(zé)任人?！綛】符合“C”，并院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見。，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。【A】符合“B”，并應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，表達(dá)“患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)”取得的成效。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。十、患者參與醫(yī)療安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)，為患者及其家屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇?！続】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。【C】?！?0件。（不良）事件。（★）【C】（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告?！綛】符合“C”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率≥80%。、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效?！綜】“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”?！綛】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。、具備識(shí)別技能。【A】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%?！綜】、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。≥90%?！綜】?！?0%?！綜】?！綛】符合“C”，并 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（★）【Ｃ】。【B】符合“C”，并 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆谩?。，執(zhí)行率≥95%。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度?！綛】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。，持續(xù)改進(jìn)有成效。，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記?！綜】?！続】符合“B”，并“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。【Ｃ】“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。，如手術(shù)、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作?！綜】對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施?！綛】符合“C”，并相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%?！捌桨册t(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效?！稛o煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》?！綛】符合“C”，并?！続】符合“B”，并醫(yī)療用房達(dá)到國(guó)家骨科醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置?！綜】?！綛】符合“C”，并根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)變更標(biāo)識(shí)。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)?！続】符合“B”，并有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。，體現(xiàn)投訴處理的全過程?！続】符合“B”，并定期對(duì)投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室?！綜】，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。【A】符合“B”，并。、律師提供相關(guān)法律支持。【A】符合“B”，并，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。（★）【C】、意見箱、投訴電話等?！綛】符合“C”，并相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循?！続】符合“B”，并實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意（可選）。需要實(shí)施手術(shù)、特檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。六、保障患者合法權(quán)益評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)?！綛】符合“C”，并、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。【B】符合“C”，并實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，有改善實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的措施。，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。、便捷的收入院制度與程序。，并有記錄?！綜】、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。【B】符合“C”，并 有大規(guī)模搶救登記或演練的總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施?！荆谩?。【B】符合“C”，并 有重點(diǎn)疾病急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。建立骨科急性創(chuàng)傷、大出血等重點(diǎn)疾病的急診服務(wù)流程與規(guī)范。，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治?！続】符合“Ｂ”，并 有急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。，與手術(shù)室、住院病區(qū)等相連接的院內(nèi)緊急救治綠色通道標(biāo)識(shí)清楚明顯急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。（室）實(shí)行724小時(shí)服務(wù)。三、急診綠色通道管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求?！綛】符合“C”，并、醫(yī)務(wù)人員對(duì)改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評(píng)價(jià)。、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。【B】符合“C”，并，能有效地識(shí)別預(yù)警信息?！続】符合“B”，并有門診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)?！綛】符合“C”，并。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！続】符合“B”，并門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作?！綜】、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號(hào)收費(fèi)，門診標(biāo)識(shí)要清楚，有導(dǎo)診指示線路圖?！続】符合“B”，并?！綛】符合“C”，并。，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，公立醫(yī)院必選）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。、條件與設(shè)施。，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。、晉職晉升掛鉤?！綜】，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持?！続】符合“B”，并，有可追溯的記錄。【C】。【A】符合“B”，并（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備?！綜】?！続】符合“B”，并，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。，有完整的交接班記錄?！綜】。、外聯(lián)合應(yīng)急演練。、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練?！続】符合“B”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。（★）【C】，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序?！綜】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)?！続】符合“B”，并，對(duì)應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。、本崗位的履職要求。建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作?！綛】符合“C”，并，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。、可靠、完整的具體核查措施?！続】符合“B”，并醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。【C】、健康保健等公益性活動(dòng)。、總結(jié)分析（有記錄文件）。、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診?！綜】、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。，提高幫扶效果。3．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤5%?！?%。從嚴(yán)控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。【B】符合“C”，并，有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量?！秶?guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。，無排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。（區(qū)、市）專業(yè)發(fā)展特點(diǎn)，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。