工傷仲裁申請書-wenkub.com
2024-09-21 18:25 本頁面
【正文】 此致 勞動(dòng)仲裁委員會(huì) 申訴人： *** 第 11 頁 共 11 頁 二 0 一二年二月二十日 附件： 《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份； 《 XX市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份； 勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份； 《工傷賠償仲裁申請書》兩份。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑兀粍?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。申請人與被申請人無法達(dá)成賠償協(xié)議。申請人住院期間的醫(yī)療費(fèi)已由被申請人支付。 被申請人： XX 市市 **造紙有限公司，住所地 XX 市市 XX 縣區(qū) **村。 第 7 頁 共 11 頁 綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護(hù)申請人的合法權(quán)益。 事實(shí)和理由： 2024年 5 月 12日上午 7時(shí)許，申請人在當(dāng)班工作期間，右手不慎被機(jī)器卡傷，造成右手掌、背側(cè)皮膚撕脫傷，右手拇指脫套傷，右手 2掌腕關(guān)節(jié)開放性脫位。（ 聯(lián) 系 電 話 ：1301623 ） 被申請人： 市 有限公司，住所地： 市 工業(yè)園 號(hào)。我只好告訴他們我 8 月 1號(hào)就不去上班。 請求裁決被申請人支付申請人 xxxx 年 x 月至 xxxx 年 x月的工資 xxxx元。 XX市 XX縣區(qū) xx路 xx號(hào)。 第 4 頁 共 11 頁 事實(shí)和理由： 申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系 年， 年 月 日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果（敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù) 一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)（如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng) 爭議調(diào)解仲裁法等）特申請?zhí)岢鰟趧?dòng)爭議仲裁申請，請仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請。 被訴人： _____________（用人單位全稱），法定代表人：____________，地址： ____________?。ㄊ校?_________市（區(qū)）__________路（街） ____________號(hào)。前三次車旅費(fèi)： 130*2*9=1170 元。從受傷住院到醫(yī)療終結(jié) 18 個(gè)月，即： 18*2700=48600 元。即：（ 2437*12） *4=116976元。煤礦工傷負(fù)責(zé)人：。法定代表人：。住址：。性別：。年齡：。電話：。性別：。電話：。 XX省《工傷保險(xiǎn)條例》第
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1