【正文】 三月 212:27 下午 三月 2114:27March 21, 20231 業(yè) 余生活要有意 義 ，不要越 軌 。 14:27:0314:27:0314:27Sunday, March 21, 20231知人者智，自知者明。 2:27:03 下午 2:27 下午 14:27:03三月 21 楊 柳散和 風 ，青山澹吾 慮 。 三月 21三月 2114:27:0314:27:03March 21, 20231意志 堅 強 的人能把世界放在手中像泥 塊 一 樣 任意揉捏。 三月 21三月 21Sunday, March 21, 2023很多事情努力了未必有 結 果，但是不努力卻什么改 變 也沒有。 21 三月 20232:27:03 下午 14:27:03三月 211比不了得就不比，得不到的就不要。 14:27:0314:27:0314:273/21/2023 2:27:03 PM1以我獨沈久，愧君相 見頻 。 （四）外科治療 n 有些 IFI的情況需要進行外科手術治療，例如對于曲霉腫 ，外科摘除是明確的治療方法；對于鼻竇感染，治療應該聯(lián)合藥物和外科方法，外科清創(chuàng)術和引流在大多數(shù)病例中就足以治療；對于心內(nèi)膜炎患者應進行心臟瓣膜置換手術，并且術后要實施藥物治療。主要包括胸腺肽 α1 （thymosinα1 ）、白細胞介素（ Interleukins）、粒細胞集落刺激因子（ GCSF）、粒 巨噬細胞集落刺激因子（ GMCSF）和巨噬細胞集落刺激因子（ MCSF）、粒細胞輸注等。n 伊曲康唑的蛋白結合率 99%，血液透析不影響靜脈或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但 β 環(huán)糊精可以經(jīng)血液透析清除，故血液透析時伊曲康唑給藥劑量不變，只需在血液透析前給藥，以便清除 β 環(huán)糊精。n 應盡量避免兩性霉素 B與可能存在肝功能影響的藥物同時使用。n 兩性霉素 B脫氧膽酸鹽價格便宜， 24小時持續(xù)靜脈注射兩性霉素 B脫氧膽酸鹽仍可作為治療 IFI的手段。n 伏立康唑：肌酐清除率 50ml/min時，不推薦靜脈給藥。目前尚無伏立康唑應用于嚴重肝功能障礙患者的研究。轉氨酶輕度升高但無明顯肝功能不全的臨床表現(xiàn)時，可在密切監(jiān)測肝功能的基礎上繼續(xù)用藥；轉氨酶升高達正常 5倍以上并出現(xiàn)肝功能不全的臨床表現(xiàn)時，應考慮停藥，并應密切監(jiān)測肝功能。另外，應用伏立康唑可出現(xiàn)短暫視覺障礙和幻覺，一般停藥后多可恢復。氟康唑對肝腎功能的影響相對較小，是目前臨床最常用的抗真菌藥。有關治療藥物的研究多集中在初始治療和對難治性患者的治療方面，還有聯(lián)合治療。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。（ E級）n 推薦意見 7：對于 ICU中侵襲性真菌感染的高?；颊撸瑧_展連續(xù)監(jiān)測，避免不恰當?shù)慕?jīng)驗性治療，盡可能實施搶先治療。新的血清學診斷方法，包括半乳甘露聚糖檢測、 βD 葡聚糖檢測以及對于真菌特異 DNA的 PCR技術，與臨床征象、微生物培養(yǎng)，尤其是 CT掃描一起，為開始搶先治療、監(jiān)測疾病的病程和評價治療的反應提供了更多的參考價值。n 它的重要意義在于盡可能降低不恰當?shù)慕?jīng)驗性治療所導致的抗真菌藥物的不必要使用，降低真菌耐藥及醫(yī)療花費增加的可能性。 早期經(jīng)驗性治療使用抗真菌藥物的起始時間和院內(nèi)死亡率的關系Morrell M,et Agents Chemother 2023,49:36405.早期經(jīng)驗性治療IFI患者早期經(jīng)驗性治療可提高存活率XIIISHAM Congress, March 1994, Australia.n 推薦意見 5：對于擬診 IFI的重癥患者，應進行經(jīng)驗性抗真菌治療。預防性治療（所有高?；颊撸┙?jīng)驗性治療早期積極治療確診治療經(jīng)驗性治療n 針對的是擬診 IFI的患者，在未獲得病原學結果之前，可考慮進行經(jīng)驗性治療。近年西班牙學者匯總了五項兩性霉素 B脂質(zhì)體應用于肝移植患者的研究，結果顯示預防真菌感染的用藥劑量通常為 5mg/kg/d，有較好的療效。五、重癥患者 IFI的預防（三）預防性抗真菌藥物種類的選擇n 兩性霉素 B脫氧膽酸鹽因其輸注相關反應和腎毒性，故一般不適合應用于預防治療。五、重癥患者 IFI的預防（三）預防性抗真菌藥物種類的選擇n 伊曲康唑的抗菌譜廣，可以擴展到曲霉和非白念珠菌。 ( C級 ) 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分， 2023五、重癥患者 IFI的預防（三）預防性抗真菌藥物種類的選擇n 氟康唑對于預防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能夠起到有益的作用，通常使用口服氟康唑 400mg/d，部分研究建議首劑加倍（ 800mg）。 (A級 ) 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分， 2023五、重癥患者 IFI的預防n ICU中部分患者，例如機械通氣超過 48小時，預期的 ICU停留時間超過 72小時；吻合口漏；感染性休克的患者等，均為 IFI的高危人群，研究顯示出預防治療的優(yōu)勢。 (E級 )五、重癥患者 IFI的預防（二）靶向預防n 對于存在免疫功能抑制的患者，預防用藥可以減少其尿路真菌感染的發(fā)生，同時呼吸道真菌感染和真菌血癥的發(fā)生率也表現(xiàn)出下降趨勢。n 對病房、儀器、管路等進行定期嚴格的消毒，盡可能減少灰塵，避免污水存留，并加強病房的通風。n 已經(jīng)存在解剖生理屏障損傷或進行了必要的有創(chuàng)操作后，應注意積極保護并盡早恢復屏障的完整。（四）診斷 IFI的參照標準微生物學檢查： 所有標本應為新鮮、合格標本。 ② 腹腔： 具有彌漫性 /局灶性腹膜炎的癥狀或體征（如：腹痛、腹脹、腹瀉、肌緊張、腸功能異常等），可有或無全身感染表現(xiàn)；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液標本生化或常規(guī)檢查異常。 是否出現(xiàn)上述典型影像學特征，取決于基礎疾病的種類、病程所處的階段、機體的免疫狀態(tài)， ICU中大部分無免疫功能抑制的患者可無上述典型的影像學表現(xiàn)。 d、肺移植伴有下列危險因素： 術前曲霉支氣管定植、合并呼吸道細菌感染、 CMV感染、皮質(zhì)類固醇治療等。 （四）診斷 IFI的參照標準（ 2）存在免疫功能抑制的基礎疾病的患者（如：血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HIV感染、骨髓移植 /異基因造血干細胞移植、存在移植物抗宿主病等），當出現(xiàn)體溫 38℃ 或 36℃ ，滿足下列條件之一的屬于高危人群 ① 存在免疫功能抑制的證據(jù)，指有以下情況之一：a、中性粒細胞缺乏（ 109/L ）且持續(xù) 10天以上；b、之前 60天內(nèi)出現(xiàn)過粒缺并超過 10天；c、之前 30天內(nèi)接受過或正在接受免疫抑制治療或放療（口服免疫抑制劑2周或靜脈化療 2個療程）；d、長期應用糖皮質(zhì)激素（靜脈或口服相當于強的松 2周）。b、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持續(xù)定植。n 真菌血癥 血液真菌培養(yǎng)陽性，并排除污染，同時存在符合相關致病菌感染的臨床癥狀和體征。n 對于重癥患者 IFI的定義尚無統(tǒng)一定論，危險（宿主）因素，臨床特征以及微生物檢查構成了此定義的基