心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略-wenkub.com
2025-02-18 18:18 本頁面
【正文】 ?肝素不能通過胎盤，妊娠婦女可選用肝素抗凝，但肝素不足以預(yù)防妊娠婦女的血栓栓塞，栓塞并發(fā)癥比華法林引起的胚胎病后果更嚴(yán)重。 特殊問題－妊娠的抗凝治療 ? 機(jī)械瓣膜日益成為育齡女性首選 ? 妊娠期間血液呈高凝狀態(tài) :凝血因子增加 ,抗凝成分活性降低 ,纖溶活性降低 ? 妊娠期間栓塞率 %病人年 ,出血率16%病人年 ? Vitale等 :華法令用藥量 5mg/d,胎兒致畸率低于對照組 特殊問題－妊娠的抗凝治療 ?換瓣的妊娠婦女抗凝治療有以下三種方案可供參考： ⑴全程應(yīng)用肝素或低分子量肝素治療 ⑵全程應(yīng)用小劑量華法林 (5mg/d) ⑶前三個月應(yīng)用肝素或低分子量肝素，第 4個月到妊娠 38周用華法林，妊 38周后改用肝素或低分子量肝素。 ? 維持抗凝：手術(shù)后近期尚末開始抗凝者需作急癥手術(shù)時可推遲抗凝時間，如氣管切開，急癥手術(shù)后無繼續(xù)出血傾向，應(yīng)盡早開始抗凝。 ? 對于瓣膜血栓形成導(dǎo)致瓣膜失功者，應(yīng)立即手術(shù)換瓣治療，切忌拖延病情，導(dǎo)致不可挽回的后果。 抗凝常見并發(fā)癥及處理策略 栓塞 ? 與栓塞發(fā)生的有關(guān)因素為： ? (1)抗凝強(qiáng)度：抗凝強(qiáng)度不足易導(dǎo)致栓塞發(fā)生。 ? 5) 如果因?yàn)閲?yán)重的出血或華法林過量（ INR20）而需要快速逆轉(zhuǎn)抗凝，應(yīng)該靜脈緩慢注射 10mg維生素 K1，并依據(jù)情況緊急程度補(bǔ)充新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合濃縮劑。在 INR接近期望范圍時再以較小的劑量重新給予 ? 2) 如果 INR在 5到 9之間，患者沒有出血，也沒有導(dǎo)致出血的危險因素，可以停用華法林 1～ 2天，當(dāng) INR降至治療范圍時再以較小的劑量重新給予。對伴有癥狀的嚴(yán)重出血患者，可使用新鮮凍干血漿或凝血酶原復(fù)合物。 抗凝常見并發(fā)癥及處理策略 出血 ? (1)輕度出血，如皮膚淤斑、牙跟出血，可根據(jù)凝血酶原時間及活動度的測定結(jié)果減少華法林用量 (減少 1/4或 1/3)，將 INR維持在目標(biāo)低值。出血發(fā)生率與栓塞發(fā)生率之間無負(fù)相關(guān)關(guān)系。 ? (2)患者自身因素：既往有消化道出血、出血性疾病、肝腎功能不全及高血壓病史及其他血管性疾病病史者易出血，年齡 ≥70歲者出血率明顯增高，而青少年出血率較低。 )mg，與香港 (~)和伊朗(177。 ? 腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收 ，減弱華法林抗凝作用 ? 充血性心力衰竭時，肝臟制造維生 素 K所依賴的凝血因子的功能受損，對口服抗凝劑的敏感性也提高，應(yīng)減少劑量，常需推遲抗凝，服藥前先化驗(yàn)?zāi)冈瓡r間，這種情況在術(shù)后早期可發(fā)生，尤其是術(shù)前合并三尖瓣病變或相對性關(guān)閉不全，周圍淤血，肝腫大肝功能差或腹水者。但在抗凝劑量調(diào)整階段以后，正常飲食和生活習(xí)慣中，飲食對抗凝的影響并不重要。 ? 實(shí)驗(yàn)室影響 檢驗(yàn)因素直接影響其效果的直觀性，正確性。 ? 按年齡段分組（每隔 10年）， 30歲以下組與其他各年齡組間華法林服用劑量差別均有顯著意義 (P)，其他各年齡組間差異無顯著意義。華法林兩種立體異構(gòu)體不同的代謝方式和藥物對二者的不同影響也是產(chǎn)生華法林個體藥效差異的原因之一。他們的游離型抗凝作用各不相同，其中 SW的抗凝作用是 RW的 4~5倍。確需使用者，應(yīng)增加 PT/INR監(jiān)測次數(shù)，及時調(diào)整華法林用藥。由于飲食、藥物、酒精、順應(yīng)性差等因素影響，華法林劑量 反應(yīng)有時會出現(xiàn)很大波動。 華法令用量調(diào)整 ?對于監(jiān)測中出現(xiàn)異常結(jié)果者，應(yīng)立即復(fù)查，以排除檢查誤差。 ?待將抗凝強(qiáng)度控制在上述標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)并穩(wěn)定后可改為每周監(jiān)測一次。不能口服阿司匹林的，應(yīng)口服氯吡格雷 75mg/d。 2023年美國瓣膜置換術(shù)后抗凝指南 ? 5) 有危險因素的主動脈瓣生物瓣置換術(shù)患者，應(yīng)口服華法林，使 INR達(dá) ～ 。 其他監(jiān)測手段 ? 3050%的出血與栓塞并發(fā)癥發(fā)生在 INR目標(biāo)值范圍內(nèi)，尋找更準(zhǔn)確的抗凝監(jiān)測指標(biāo)： ? 定量測定血漿凝血酶原濃度及華法林血藥濃度 ? 血漿蛋白 c及 S ? D二聚體檢測 ? FDP片段檢測 2023年美國瓣膜置換術(shù)后抗凝指南 ? 1) 凡主動脈瓣以雙葉機(jī)械瓣和美敦力 Hall瓣（傾斜碟瓣）置換的患者，如無危險因素，應(yīng)口服華法林，使 INR達(dá) ～ ，若有危險因數(shù)如心房顫動、心肌梗死、左房擴(kuò)大、心內(nèi)膜損傷，以及射血分?jǐn)?shù)降低，應(yīng)口服華法林，使 INR達(dá) ～ 。 ?PTR （ Pro
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