【正文】 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（ 4分），結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、消毒供應(yīng)中心等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。2重耐藥感染措施培訓(xùn)。無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實(shí)施監(jiān)管或無改進(jìn)，扣 1分。無手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)記錄，扣 ；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項(xiàng)扣 分；洗手方法不正確，每人扣 ；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣 。查閱相關(guān)資料。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。查閱相關(guān)資料。（ 2分） 查閱評審前 3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核 2名人員。1作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。 ? 四、其他科室質(zhì)量管理（ 35分）? （一）感染性疾病管理 (10分 )評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值，醫(yī)院感染控制活動符合 《 醫(yī)院感染管理辦法》 等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。查閱近 1年相關(guān)資料。（ 2分）查閱評審前 3年相關(guān)資料。實(shí)地考查。（ 3分）消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情。 2評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 《 傳染病防治法 》 及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。無相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。未定期召開疑難病例分析與讀片會，扣 1分。抽查近 1年 X線影像、超聲檢查、各 5份報告。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。2備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。1，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。 醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣 1分；科主任不具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣 ；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣 。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（2分）查閱評審前 3年相關(guān)資料。（ 5分） 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報告單。 1。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣 。實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、個人防護(hù)不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；警示標(biāo)識不符合要求、或無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣 。分區(qū)不合理，扣 1分；無明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級標(biāo)志，扣 ；工作流程不合理，扣 。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。實(shí)地考查，并抽查 3個檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各 1項(xiàng)）。1臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。（ 5分） 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法 》 的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。無預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，不得分。3險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門，扣 2分；管理資料不完整，扣 1分；無統(tǒng)一流程，扣 1分。（ 4分）查閱評審前 3年相關(guān)資料。3，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。無風(fēng)險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護(hù)理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣 。查閱相關(guān)資料。查閱評審前 3年相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談 2名醫(yī)師。4 “危急值 ”報告制度與工作流程，接獲 “危急值 ”報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識別信息、 “危急值 ”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲 “危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。2? 第二章 患者安全（ 30分） 評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 “危急值 ”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項(xiàng)扣 1分。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。（ 14分）識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 1，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。 未承擔(dān)中等及以上 衛(wèi) 生 類專業(yè) 教育 臨 床教學(xué)任 務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī) 專 科醫(yī) 師 培養(yǎng)任 務(wù) ，扣 1分；無 專 （兼） 職 人 員負(fù)責(zé) 教學(xué)管理工作，扣 1分。（ 2分）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無培訓(xùn)及考核計(jì)劃，或未開展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，每人扣 。1，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。無應(yīng)急隊(duì)伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確，扣 。 、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。（ 2分），負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。查閱相關(guān)資料。（ 2分）查閱相關(guān)資料。執(zhí)行 《 無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行） 》 及 《 關(guān)于 2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定 》 。配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。 無制度，不得分；制度不完善，扣 。未公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，扣 ；未公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目，扣 。無相關(guān)制度，不得分；需急診會診患者在 30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診的比例未達(dá)到95%以上，扣 。未建立 “綠色通道 ”，扣 ；未建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣 分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣 。 1? 二、醫(yī)院服務(wù)（ 17分）評審指標(biāo) 評審方法 評審細(xì)則 分值管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。 秩序混亂，每處扣 分。2 ,有完善的工作制度和流程。2間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn) .急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。（ 3分）查閱相關(guān)資料。未體現(xiàn)公益性，不得分。技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，每項(xiàng)扣 1分。（8分） “治未病 ”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等） ≥5項(xiàng)。未制定，不得分；每少 1個服務(wù)方案，扣 2分。查閱近 1年相關(guān)材料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料。5 “治未病 ”服務(wù)需要。無 ”治未病 ”服務(wù)提供平臺，功能不滿足，不得分。醫(yī)院未制定開展 “治未病 ”服務(wù)的工作計(jì)劃，不得分；具體措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣 1分；部分落實(shí)，每項(xiàng)扣 。查閱相關(guān)資料。實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料。3的特定禮儀。診療行為不規(guī)范，每人扣 2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運(yùn)用，每人扣。無院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣 ；體現(xiàn)不充分 ,扣 1分。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣 分；體現(xiàn)不充分，扣 1分。未制定實(shí)施方案，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣 。查閱相關(guān)資料。護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣 按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分 ≥ 85但90分，每人扣 1分； ≥ 80但85分，每人扣 3（ 2１分）規(guī)。抽查 2份相關(guān)記錄，并實(shí)地考查。6，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。技術(shù)操作規(guī)程 》 ，積極開展辨證施護(hù)。查閱相關(guān)資料。 4。4★ ，每個科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于 2項(xiàng)。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。 護(hù)理管理部門的職能不明確，扣 1分；主管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長的職責(zé)不明確，每人扣 查閱相關(guān)資料并抽查 1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。查看評審前 3年相關(guān)資料。2作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。無負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，扣 2分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣 1分；無咨詢記錄，扣 1分。中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣 。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣 1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣 1煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣 1分，最多扣 3分）。（3分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。5%以內(nèi)。按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣 2分；記錄不完整，扣 2分。查閱相關(guān)資料（如中藥飲片采購制度、采購計(jì)劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評估記錄等）。查閱審查前 2年相關(guān)資料。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。 3。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。 每少 1個部門（組），扣 。未對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，不得分；每年少于 2次，扣 1分。3并實(shí)施。考核不合格，每人扣 3分。（ 16分） 3項(xiàng)專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。5經(jīng)驗(yàn)在專科臨床中得到應(yīng)用。查閱評審前 3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。查閱評審前 3年相關(guān)資料。 10★ 得到應(yīng)用。未制定中醫(yī)診療方案，不得分；低于 2個病種診療方案，每少一個病種，扣 6分；中醫(yī)診療方案未反映本?？铺厣總€病種扣 4分，反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣 1分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評價等）不全，每少 1個要素，每個病種扣 1分。 未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達(dá)不到收治病種前列，每個病種扣 1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣 ，最多扣 1分）。查閱評審前 3年相關(guān)資料，并抽查 2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。5工作計(jì)劃，內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。 5領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。辨證論治不準(zhǔn)確，每份扣 2分。查閱相關(guān)資料。?？拼参豢倲?shù)＜ 70%，每低 3%，扣 1分。（33分） 1個省級中醫(yī)重點(diǎn)?？疲▽２。?。每低于標(biāo)準(zhǔn) 1個百分點(diǎn)，每個指標(biāo)扣 1分。查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊許可證。實(shí)地考查。10★ 門診總?cè)舜蔚谋壤?≥10%（針灸、推拿或按摩、康復(fù)醫(yī)院采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%）。10和中醫(yī)綜合治療。科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項(xiàng)扣 3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項(xiàng)扣 2分。用法正確。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣 。處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?。 5 《 中藥處方格式及書寫規(guī)范 》 要求。 5性。4 《 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 》 ，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。4分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 1分）。分。查閱 2個科室的相關(guān)資料（每個科室 1個病種）。定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。 7及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案?？剖邑?fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣 4分；其他醫(yī)師未掌握，扣 3分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 1分）。（ 28分）★ （除重點(diǎn)?？仆猓┰趪抑嗅t(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定至少 2個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。 未開展病例討論，不得分