【正文】 如能早期診斷,及時有效使用抗生素和改善循環(huán)藥物治療而恢復(fù)的患者,雖然渡過了一次嚴重致命合并癥,也會因腎功能損害加重,導(dǎo)致腎功能不全加重或衰竭,這是在糖尿病感染合并癥診治中需要加以注意的。需要提出的是糖尿病患者發(fā)熱時,容易與感染相聯(lián)系,因此不難從諸多的病因中確定診斷,但合并壞死性腎乳頭炎的病因診斷卻較困難,腎乳頭主要為髓質(zhì)組織,容易在糖尿病微血管病變時,使其氧與二氧化碳交換能力下降,使腎乳頭缺氧,在原有慢性腎盂腎炎或神經(jīng)性膀胱,尿潴留、腎盂積水,腎乳頭壓力增加,以及腎乳頭炎癥,滲出水腫等因素使乳頭供血減少,這是壞死性腎乳頭炎普遍的病理學基礎(chǔ)。7　糖尿病伴感染　　糖尿病易合并感染,常見的感染為呼吸道、泌尿系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)、胃腸道和皮膚。更年期癥狀與體征均與雌激素水平下降有關(guān),常有的癥狀為陣發(fā)性潮紅,尤其面頸部皮膚多見,可持續(xù)數(shù)年,其次為發(fā)熱和出汗,也多有陣發(fā)性規(guī)律,感覺異常,手腳發(fā)涼,頭暈頭痛、失眠,健忘,精力不集中,精神緊張,焦慮,神經(jīng)質(zhì)等更為多見,血漿雌二醇及孕酮降低,促卵刺激素(ＦＳＨ)升高,促黃體生成素(ＬＨ)多為正常,結(jié)合年齡和閉經(jīng)史診斷較易。需要指出的是,患者多為男性,男女之比為20∶1,是由于睪丸酮對尿酸鹽誘導(dǎo)的細胞漿溶解反應(yīng)敏感。4　痛風性關(guān)節(jié)炎　　由嘌呤代謝異常,尿酸鹽在關(guān)節(jié)及其周圍組織沉積所引起的炎癥性的反應(yīng),急性發(fā)作可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)發(fā)生,起病急劇,半數(shù)以上患者發(fā)生一側(cè)足部拇指關(guān)節(jié)有紅腫痛熱急性炎癥表現(xiàn)?？屡d綜合征易誘發(fā)感染,引起毒血癥和敗血癥。這類患者發(fā)熱同時多有高代謝癥群,亞急性甲狀腺炎,多有甲狀腺局部結(jié)節(jié),自發(fā)痛與觸痛,測定血漿甲狀腺激素ＴＴＦＴＦＴ4增高,ＴＳＨ降低,ＴＧ、ＴＭ不同程度增高。是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見病,甲狀腺激素是能量代謝主要激素之一,甲狀腺激素增多,會使蛋白、脂肪和糖的能量代謝加速,產(chǎn)熱過多,常有不同程度發(fā)熱和出汗癥狀,此外甲狀腺激素又可加強5羥色胺活性使交感神經(jīng)興奮,引起興奮、震顫和心動過速,甚至出現(xiàn)心律失常,其中甲亢最為典型。下丘腦綜合征發(fā)熱一般為37 5℃低熱,但亦可有弛張性不規(guī)則性高熱,一天之中體溫多變,高熱時肢體冰冷,而且對一般退熱藥無效。長期發(fā)熱的病因診斷方法（五）內(nèi)分泌疾病伴有發(fā)熱的病因診斷方法　　內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中常伴有發(fā)熱現(xiàn)象,在疾病的不同階段和過程中,發(fā)熱的形式和程度均有其不同的規(guī)律和特點,往往在以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)分泌疾病中,掌握這一階段發(fā)熱的特點與規(guī)律,就可以早期對其病因做出診斷。目前,我國結(jié)核病較多見,在彌漫性結(jié)締組織病患者并發(fā)結(jié)核病者比較普遍,例如,有的病人原有肺部鈣化灶或陳舊性肺結(jié)核,在強的松和其它免疫抑制劑治療過程中突然高熱,經(jīng)Ｘ線胸相檢查,證實并發(fā)粟粒性肺結(jié)核。對于有典型的病情活動臨床表現(xiàn)的患者,診斷并不困難。痛風病人因病變部位受到尿酸的化學性刺激,局部常有紅腫熱痛等炎癥癥狀,在急性發(fā)作時可以發(fā)熱,此時須與丹毒相鑒別。不少系統(tǒng)性血管炎,如大動脈炎初期常有發(fā)熱,與此同時,病人伴有因相關(guān)的血管炎癥而引起的血流障礙的癥狀和體征。發(fā)熱也常常是炎性肌病包括多發(fā)肌炎和皮肌炎的首發(fā)癥狀,且多呈持續(xù)性高熱,有時伴有肌痛和肌無力,人們考慮肌痛或肌無力可能是由于發(fā)熱所致,沒有引起重視。ＳＬＥ是彌漫性結(jié)締組織病的原型,免疫復(fù)合物性血管炎是其基本病理改變。對擬診結(jié)締組織病的患者,首先要詳細詢問病人的病史,如有無關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹等結(jié)締組織病比較常見的臨床表現(xiàn)。這些炎癥介質(zhì)具有致熱原性,可以引起發(fā)熱。第二,結(jié)締組織病患者常常接受腎上腺皮質(zhì)激素或(和)免疫抑制劑的治療,機體的免疫機能低下,容易并發(fā)微生物感染,所以,不少患者的發(fā)熱原因?qū)儆诶^發(fā)性感染?！　浡越Y(jié)締組織病的臨床表現(xiàn)多種多樣,其中,發(fā)熱是有些結(jié)締組織病的常見癥狀。在各種疾病中,發(fā)熱可有多種表現(xiàn)形式,如持續(xù)高熱、持續(xù)低熱、間歇發(fā)熱等。而腫瘤熱是由腫瘤細胞本身產(chǎn)生內(nèi)源性致熱因子,腫瘤迅速生長,瘤組織相對缺血、缺氧引起瘤組織壞死,釋放ＴＮＦ,ＴＮＦ是一種主要由單核巨噬細胞系統(tǒng)細胞分泌的多活性蛋白質(zhì),可分ＴＮＦα和ＴＮＦβ,兩者均有致熱性,而ＴＮＦ可能通過ＰＧＥ2而致熱,且ＴＮＦ能誘導(dǎo)ＩＬ1,ＩＬ6的產(chǎn)生,ＴＮＦ、ＩＬ1和ＩＬ6均為內(nèi)源性致熱原,而引起發(fā)熱。內(nèi)鏡下活檢對于診斷氣道、胸腔、腹腔臟器腫瘤和轉(zhuǎn)移癌具有重要價值,創(chuàng)傷明顯低于手術(shù)探查。在ＦＵＯ病程初期,往往沒有提示臨床活檢部位的線索。通常,超聲、ＣＴ、ＭＲＩ檢查對明確病變的部位和結(jié)構(gòu)有重要的價值,對于病變性質(zhì)的診斷有重要的提示作用。其中,血沉100ｍｍ/ｈ提示結(jié)核、惡性腫瘤或膠原血管病。心臟雜音可呈現(xiàn)間歇性、體位性或缺如。位于丘腦附近的大腦腫瘤可產(chǎn)生高熱(39℃)。通常,細致的查體,胸、腹和盆腔ＣＴ檢查和骨髓穿刺可發(fā)現(xiàn)病變累及的部位,組織活檢則可確診。通常惡性腫瘤ＦＵＯ無論是發(fā)熱的幅度、熱型,還是持續(xù)時限,均無鮮明的臨床特征。通常不引起ＦＵＯ的疾病:慢性淋巴細胞白血病,結(jié)腸、卵巢、前列腺、乳腺、直腸、胰腺(無轉(zhuǎn)移)和大腦惡性腫瘤等。就臨床流行病學而言,40年來ＦＵＯ的病因構(gòu)成沒有重大變化,惡性腫瘤占7%31%,僅次于感染,列第2位。這要求臨床醫(yī)師面對惡性腫瘤ＦＵＯ病例時,在除了考慮惡性腫瘤本身致熱的可能外,就感染而言應(yīng)進行兩個方面的工作：(1)加強對細菌、霉菌等高敏感性和高特異性檢測的同時,應(yīng)重視對多種病毒的多水平檢測,包括血清學、病毒分離、病毒抗原和分子生物學檢測,提高惡性腫瘤ＦＵＯ病因診斷和有效治療的臨床水平。病毒主要以呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、單純皰疹病毒和巨細胞病毒為主。　　感染依然是惡性腫瘤ＦＵＯ的首要病因因素?？傊?相當部分血液病可致發(fā)熱。多預(yù)后不良。7　嗜酸粒細胞增多癥良、惡性嗜酸粒細胞增多癥均可合并發(fā)熱,機制不清。部分患者發(fā)展為淋巴瘤白血病期,可見外周血和骨髓中出現(xiàn)瘤細胞。4　淋巴瘤淋巴瘤可致高熱、不規(guī)則熱。但在本質(zhì)上屬良性病?？股乜刂茻o效,部分病例對腎上腺皮質(zhì)激素有反應(yīng)。常見發(fā)熱的溶血性貧血有血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒綜合征、其它血管內(nèi)溶血及自身免疫性溶血性貧血等?！￠L期發(fā)熱的病因診斷方法（二）可致發(fā)熱的血液病發(fā)熱待查是臨床上常見且棘手的難題。膈下膿腫往往繼發(fā)于潰瘍病或闌尾炎穿孔基礎(chǔ)上或腹腔手術(shù)后,患者有高熱等毒血癥狀,下胸或上腹部疼痛,可有胸腔積液或下葉肺不張等表現(xiàn),胸腹部聯(lián)合ＣＴ掃描是診斷膈下膿腫的較好診斷方法,在Ｂ超或ＣＴ引導(dǎo)下行穿刺獲膿液可確診。腹部ＣＴ掃描對肝膿腫的診斷率達90%97%。腹腔內(nèi)膿腫是ＦＵＯ常見病因,尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見。尤其應(yīng)仔細聽診心臟有無雜音及雜音的動態(tài)變化,注意患者有無不能解釋的進行性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤點淤斑等栓塞現(xiàn)象。病程中動態(tài)觀察肥達反應(yīng)的“Ｏ”抗體和“Ｈ”抗體的凝集效價,恢復(fù)期有4倍以上升高者有輔助診斷意義。值得注意的是,結(jié)核病尚可有變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn),可有游走性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛及下肢結(jié)節(jié)紅斑和發(fā)熱,水楊酸制劑無效,仔細檢查或詢問既往有無結(jié)核病史,胸片發(fā)現(xiàn)結(jié)核灶或ＰＰＤ試驗強陽性提示結(jié)核,給予試驗性抗結(jié)核治療可奏效。必要時在腹腔鏡直視下作活檢。肺結(jié)核及頸淋巴結(jié)核一般不難診斷,可經(jīng)Ｘ線胸相、痰查抗酸桿菌及淋巴結(jié)活檢確診。患者周圍血白細胞計數(shù)可正常,γ球蛋白比例增高,血沉常增快,結(jié)核菌素(ＰＰＤ)試驗可呈強陽性反應(yīng)?？砂榉α?、盜汗及消瘦等癥狀。近年來結(jié)核病有增多趨勢,尤其是老年人,臨床表現(xiàn)多種多樣,很不典型。ＦＵＯ的原因復(fù)雜,但可概括為感染、結(jié)締組織病、血液病及惡性腫瘤四大類。嚴重感染指重度膿毒癥。不明原因發(fā)熱的總體處理原則診斷確立后的處理原則※抗菌藥物聯(lián)合用藥的指征病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，兩種或兩種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病等由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少聯(lián)合用藥時易選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合；聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合※2001年的阿姆斯特丹會議在大量的循證醫(yī)學證據(jù)的基礎(chǔ)上，正式提出了針對危重患者嚴重感染的降階梯治療策略。應(yīng)注意經(jīng)驗性抗結(jié)核治療的應(yīng)用。（2）發(fā)熱反應(yīng)差，癥狀不典型，傾向于隱性感染。應(yīng)用廣譜抗生素治療37天后仍然無效者，或起初有效爾后再出現(xiàn)發(fā)熱時，應(yīng)在積極尋找病因的同時，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌治療。對確實判斷不清發(fā)熱是細菌感染還是風濕性疾病所致的病人，可先給予抗生素治療，觀察3天左右后，如體溫仍不能有效的控制時，則可加用糖皮質(zhì)激素；如體溫出現(xiàn)預(yù)期性的下降，則支持風濕性疾病或自身免疫性疾病的推測，待體溫穩(wěn)定后，可考慮撤?？股?。另一個在不明原因發(fā)熱中應(yīng)用抗生素經(jīng)驗性治療的例子是結(jié)核病。因此，對病因的治療也主要集中在引起發(fā)熱的常見疾病上，特別是細菌感染性疾病和風濕性疾病上。此外，肝臟是最重要的藥物代謝器官，而發(fā)熱患者常接受多種藥物治療，所以肝功能損害也可能是藥物毒性的結(jié)果。器官或系統(tǒng)異常發(fā)現(xiàn)與不明原因發(fā)熱的關(guān)系（伴肝臟異常的不明原因發(fā)熱）與脾臟一樣，肝臟異常在不明原因發(fā)熱的病因診斷中無特異性。 盡管淋巴結(jié)腫大對提示發(fā)熱病因有一定意義，但其本身對鑒別病因的價值有限，其真正的意義在于對腫大的淋巴結(jié)進行活檢。，病程較長，疑有風濕性疾病而目前又無法確診時，或檢查過程中全身情況有惡化趨勢者，有必要和理由進行經(jīng)驗性糖皮質(zhì)激素治療。國內(nèi)成人不明原因發(fā)熱3474例病因分布：%，腫瘤性疾病18%，% 。出于與不明發(fā)熱相似的理由，認為暫定為持續(xù)3周（包括此間反復(fù)性發(fā)熱）的熱程較為合理，可以排除大多數(shù)常見的病毒感染性疾病和其他自限性疾病引起的疾病?！鲜龌颊叱４嬖趪乐氐拿庖呷毕荩膊「菀籽杆賽夯?，最重要的原因是感染，應(yīng)當首先采取迅速有效的經(jīng)驗性抗感染治療。關(guān)于退熱藥物退熱藥物應(yīng)具備下列機制之一：（如糖皮質(zhì)激素可抑制腫瘤壞死因子α、IL6等的合成）；（如非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥）；（NSAID也可能通過增強精氨酸加壓素的釋放發(fā)揮解熱作用。因此，對于不明原因發(fā)熱，查明病因是醫(yī)生的首要任務(wù)，除非高熱，一般發(fā)熱不必急于退熱治療?！{(diào)定點學說還認為，調(diào)定點的水平是可變的。在HIV感染的患者中，非感染因素引起的FUO是少見的，此類疾病包括：淋巴瘤，Kaposi’s肉瘤和藥物熱。通常會采用廣譜抗生素來覆蓋最可能的致病原。此類疾病包括膿毒性血栓性靜脈炎，肺栓塞，艱難梭菌小腸結(jié)腸炎和藥物熱。經(jīng)典型FUO最常見的原因是感染性疾病，惡性疾病和結(jié)締組織和炎性血管疾病。每一亞型均根據(jù)癥狀和體征的差別而制定有不同的診斷標準。③剔除了短期內(nèi)可自愈的原因不明的發(fā)熱。③經(jīng)一周詳細的檢查仍未明確診斷者。由于醫(yī)療技術(shù)和診斷流程的進步，許多患者可在門診治療和檢查，故在1992年P(guān)etersdorf又提出，將“入院后1周仍無法明確診斷”修改為:經(jīng)“1周詳細的檢查仍無法明確診斷”。 八、臨床經(jīng)驗啟示錄感染性疾病誤診舉例腫瘤性疾病誤診舉例：膠原性疾病誤診舉例其他：藥物熱偽熱功能性低熱等不明原因發(fā)熱 重視病原微生的涂片檢查和培養(yǎng)。如肯定有退熱作用，則常提示為感染性發(fā)熱（以結(jié)核最為多見）或風濕熱，需進一步檢查和（或）試驗性治療，如肯定無退熱作用，則常提示為功能性發(fā)熱。介紹兩個發(fā)熱待查的診斷試驗：（1） 萘普生試驗： 萘普生每日2次口服，每次350mg，連用3天，對腫瘤性發(fā)熱有退熱作用，并可降至正常以下；對血管結(jié)締組織疾病可略退熱，但不能降至正常；對感染性疾病發(fā)熱無效。診斷性治療的原則：（1） 疾病的可能性是單一的。（6）萬古霉素：用于疑為耐藥G＋球菌感染者。（2）甲硝唑或依米丁：用于疑為阿米巴肝膿腫者。（三）、診斷性治療：某些發(fā)熱待查患者雖然經(jīng)過反復(fù)考慮、細致檢查及臨床觀察，但仍不能確診，可根據(jù)最近的擬診。但在某些傳染病中外周血象卻“反?！备淖?。（4）、病理組織、細胞學檢查：① 淋巴、皮膚、骨髓及其他臟器活檢。⑦ 糖鏈抗原153(CA153)：乳腺癌、卵巢癌。③糖鏈抗原199（CA19