【正文】 診療計劃不規(guī)范（賀亮）。普外科患者 住院號：524722入院記錄現(xiàn)病史未描述伴隨癥狀以及與病情有關(guān)的鑒別癥狀，無病情演變過程描述（賀亮）。，我科完成較好。6. 繼續(xù)完善科室重點項目監(jiān)測，醫(yī)療文書監(jiān)管等日常工作。2. 輸血方面無重大問題出現(xiàn)，自查過程中存在問題能夠做到及時整改。發(fā)現(xiàn)問題及時整改問題。通過提高填寫人員的意識，增加有關(guān)學(xué)習(xí)，了解重點項目在我科的醫(yī)療管理中的重要性，加強自查監(jiān)管力度，及時發(fā)現(xiàn)漏填、錯填情況，及時修訂?？紤]可能醫(yī)務(wù)工作者日常工作繁忙，工作量較大，未對填寫人員進行具體要求，導(dǎo)致填寫比率較低，并出現(xiàn)漏填、錯填情況。目前信息中心此類工作已經(jīng)開展，今后填寫應(yīng)在病歷書寫界面中體現(xiàn)，每位ICU醫(yī)師應(yīng)及時填寫有關(guān)條目。能夠完成醫(yī)務(wù)部、藥劑科、感染辦等監(jiān)管部門的工作安排。仍存在漏填的情況，自查過程中及時督導(dǎo)醫(yī)師填寫，發(fā)現(xiàn)問題及時解決問題。2. 輸血方面，按照醫(yī)院要求，及時組織科室人員對新的工作要求及工作流程進行學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)科室人員初步掌握了最近的有關(guān)輸血的工作流程。重癥醫(yī)學(xué)科八月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進活動記錄時間：2012年9月1日 10:30地點：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者： 主任主持人簽名：參加人員： 記錄者：王洪波本次活動內(nèi)容：1. 7月份開始重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量重點指標檢測，對八月份的數(shù)據(jù)進行報告；2. 醫(yī)療文書培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，自查情況；3. 職能部門檢查反饋情況，結(jié)合科室實際情況進一步改進；質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：科室自查：1. 重點監(jiān)測指標，8月1日至8月31日，經(jīng)ICU治療患者44例，期間進行重點項目檢測23例。及時記錄輸血相關(guān)的醫(yī)療文書。醫(yī)療文書治療方面是我科重要問題。長期醫(yī)囑因程序設(shè)計的缺陷，導(dǎo)致無法續(xù)打外其他的醫(yī)療文書應(yīng)及時打印。9. 危重患者要求每天都有上級醫(yī)師查房，目前我科沒能達到此項要求，上級醫(yī)師查房的頻率明顯不夠，應(yīng)按要求增加病程記錄，確保每日都有上級醫(yī)師查房。我院要求每次輸注血液制品均應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄，這項我科目前做的還不夠好，應(yīng)每次輸血都有病程記錄。最近發(fā)現(xiàn)已轉(zhuǎn)入胸外科的一例患者，危重病情評分表遺留在病歷中，并且此評分表僅僅有第一頁，缺少了第二頁的GCS評分，應(yīng)注意此危重病情評分不能缺少GCS的評分。6. 危重患者病案方面，目前我科室的患者基本上100%是危重患者，危重患者要求入院時候必須在第一個24小時內(nèi)有一個危重病情評估，目前我科使用的病情評估時ApacheⅡ評分，該評分表因患者生化結(jié)果回報較晚，可能不能及時填寫，但是其他項目包括血氣分析中的數(shù)據(jù)能體現(xiàn)的，應(yīng)及時填寫，評估過程中對于拿不準的情況要及時尋求主任幫助，做到100%患者病情評估。4. 目前患者轉(zhuǎn)入我科常常出現(xiàn)未寫轉(zhuǎn)入記錄情況，不能因其他科室不寫轉(zhuǎn)出記錄而忽視了我科的轉(zhuǎn)入記錄書寫。規(guī)范診斷，診斷應(yīng)按照診斷規(guī)范要求，盡量減少漏診情況，如有補充診斷或修訂診斷，一定不要忘記及時書寫相關(guān)補充說明的病程記錄。5. 目前重癥醫(yī)學(xué)科重點監(jiān)測項目由護理負責，記錄規(guī)范、及時、全面，根據(jù)記錄需要，適當修改統(tǒng)計表格的寬度，更便于實際運用。改進目標和措施：4. 輸血存在的問題仍較多，較上月無明顯改善，應(yīng)繼續(xù)加強輸血相關(guān)監(jiān)管項目的學(xué)習(xí)、監(jiān)督；規(guī)范臨床用血，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，及時記錄各項輸血相關(guān)的醫(yī)療文書，加強相關(guān)科室監(jiān)管力度。重點監(jiān)測項目：7. 加強重點指標檢測；8. 加強輸血方面的學(xué)習(xí)，規(guī)范用血。5. 醫(yī)師交接班記錄本，患者性質(zhì)、診斷記錄部分不全，需要進一步學(xué)習(xí)填寫要求。1. 住院號：520043，中心ICU6床；7月31日患者病情評估表填寫不全（孫鵬）；病危通知書填寫不全；7月31日請ICU會診單，無ICU會診內(nèi)容。 醫(yī)療質(zhì)量控制小組 2012年7月重癥醫(yī)學(xué)科七月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進活動記錄時間：2012年8月1日地點：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者： 主任主持人簽名：參加人員： 記錄者：王洪波本次活動內(nèi)容：1. 7月份開始重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量重點指標檢測，對七月份的數(shù)據(jù)進行初步報告；2. 加強醫(yī)療文書自查力度，輸血方面繼續(xù)進行檢查，規(guī)范用血；3. 只能部門檢查反饋情況，結(jié)合科室實際情況進一步改進；質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：科室自查：8. 非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率為0；呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率1000‰；呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）；中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）；留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）；重癥患者死亡率（%）；重癥患者壓瘡發(fā)生率為0；無人工氣道脫出患者。九、關(guān)于“重癥醫(yī)學(xué)科重點監(jiān)測指標”，要結(jié)合科室病種特點認真研究實施方法與流程，不斷總結(jié)經(jīng)驗。及時發(fā)現(xiàn)困難問題，向監(jiān)管上級領(lǐng)導(dǎo)部門反饋，準備今年下半年邀請有關(guān)專家，對我科的病歷書寫方面進行培訓(xùn)、點評，提高我科的病歷質(zhì)量。目前希望醫(yī)院下半年能對我科的重點監(jiān)測項目指標，進行網(wǎng)絡(luò)電子系統(tǒng)匯報，降低監(jiān)測項目的漏填錯填率，提高科室監(jiān)管數(shù)據(jù)的全面、規(guī)范、可信度。落實責任是手段，關(guān)鍵在整改。在這一規(guī)律過程中，始終貫穿其中的是認識與行動，人人知曉、遵守的規(guī)范、流程與預(yù)案是保障。科室內(nèi)的質(zhì)控小組平時都在質(zhì)控什么？醫(yī)療安全會議腳踏實地認真的開了嗎？所有有關(guān)核心制度落實的要求與措施都按要求積極認真的組織與實施了嗎？又有多少形式與應(yīng)付在里面？這些問題都值得認真思考。每一個醫(yī)療質(zhì)量控制人員要時刻以一名“幫助者”的身份參與醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督與檢查，要同臨床科室一起共同研究存在的問題與困難，這樣在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與檢查中管理者與被管理者之間的矛盾會少一點，信任與合作會多一點。提升醫(yī)療質(zhì)量不能流于形式。棗莊市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進半年總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進迎三甲促發(fā)展2012年下半年提升醫(yī)療質(zhì)量會總結(jié)記錄2012年7月3日在李金來主任的主持下由馬振芝護士長及各位醫(yī)療質(zhì)量管理人員，我科醫(yī)療質(zhì)量小組圍繞“全面提升醫(yī)療質(zhì)量”這一主題，本著對醫(yī)院認真負責的態(tài)度結(jié)合自身的工作實際積極討論、獻言獻策。圖34. 重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分類不具體，目前統(tǒng)計未能順利開展，需進一步細分日常統(tǒng)計工作，按照實際工作特點，應(yīng)分別對醫(yī)師及護理進行分工。2. 及時、規(guī)范、全面記錄重癥醫(yī)學(xué)科重點監(jiān)管項目，定期開展討論分析，促進此項工作順利開展。開展數(shù)據(jù)記錄，分工明確，定期核查數(shù)據(jù)，總結(jié)數(shù)據(jù)，視情況修訂統(tǒng)計量表。1. 通過對住院超30天上報監(jiān)管，使各科室對超30天住院患者加強管理。數(shù)據(jù)：2012年上半年臨床科室抗菌藥物使用趨勢圖門診處方使用率（%）出院患者使用率（%）使用強度（DDD/100人天）基藥占比（%）1月2月3月4月5月6月說明：該數(shù)據(jù)統(tǒng)計DDD時，無法統(tǒng)計轉(zhuǎn)科患者情況，與實際情況有一定誤差。出入院診斷符合率，治愈率，好轉(zhuǎn)率，病死率，平均住院日，住院費用，平均一次費用，期內(nèi)入科人數(shù)等統(tǒng)計數(shù)據(jù)（、）。2. 藥劑科提供2012年上半年臨床科室抗菌藥物使用趨勢圖相關(guān)數(shù)據(jù)。輸血后必須規(guī)范書寫輸血病程記錄，內(nèi)容包括：輸血原因、輸注種類、血型、數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等。（李振，韓思林）7. 重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分類不具體，目前統(tǒng)計未能順利開展，需進一步細分日常統(tǒng)計工作，按照實際工作特點，應(yīng)分別對醫(yī)師及護理進行分工。（李振）輸血前檢查不完善（無肝功結(jié)果）。（陸文）輸血治療知情同意書輸血史空項，輸血前檢查ALT未填，乙肝表面抗體陽性填寫成陰性。本月起新增加《迎三甲應(yīng)知應(yīng)會手冊》全員培訓(xùn)計劃，5月22日至7月17日計劃培訓(xùn)6次。3. 記錄每次醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄，完善相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫的建設(shè)準備。15. 加強各項醫(yī)療文書環(huán)節(jié)質(zhì)控。危急值記錄本部分記錄內(nèi)容不規(guī)范。3. 病歷文書質(zhì)量較差，每份病歷均有問題存在。，能夠按照醫(yī)院工作按照順利開展。結(jié)果評價:（主要對上次質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：，初步統(tǒng)計數(shù)據(jù)。3. 病程記錄及時簽名；請按照三級醫(yī)師查房制度規(guī)定的頻率書寫上級醫(yī)師查房記錄；新入院患者，轉(zhuǎn)入患者均應(yīng)填寫病情評估表；病歷中應(yīng)有檢查、診斷陽性與重要陰性結(jié)果分析；加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控。11. 加強科室學(xué)習(xí)，按照醫(yī)院要求，完善各項日常學(xué)習(xí)任務(wù)。3月份80%存在缺陷，4月份60%存在缺陷。重癥醫(yī)學(xué)科四月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進活動記錄時間：2012年5月7日地點：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者： 主任主持人簽名：參加人員： 記錄者：王洪波本次活動內(nèi)容：分析醫(yī)療文書輸血方面自查情況反饋，重癥醫(yī)學(xué)科重點項目監(jiān)測數(shù)據(jù)報告。按照要求，尋求相關(guān)科室的幫助，準備在今年下半年開展輸血方面的數(shù)據(jù)分析，目前必須進行相關(guān)的統(tǒng)計。三、加強科室的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)材料。通過醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進會議，科室初步明確了各位職責，李振主治醫(yī)師主要負責住院醫(yī)師培訓(xùn)。然而呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率是多因素的作用結(jié)果，發(fā)生率可能因統(tǒng)計誤差，獲得的數(shù)據(jù)較理想，但是VAP的發(fā)生率在我科仍較高，進一步的統(tǒng)計數(shù)據(jù)仍需年底的統(tǒng)計匯總。一季度統(tǒng)計數(shù)據(jù)報告監(jiān)測項目一季度數(shù)據(jù)ICU患者住院總天數(shù)：642ICU患者住院平均天數(shù)：非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）：%非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）：24小時%48小時%呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率（‰）：1000‰呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（‰）：‰中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）：‰留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）：‰重癥患者死亡率（%）%重癥患者死亡率（%）ApacheⅡ≥15分：%ApacheⅡ＜15分：%重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）%重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）ApacheⅡ≥15分：%ApacheⅡ＜15分：%人工氣道脫出例數(shù)0　有效統(tǒng)計例數(shù)114%，較統(tǒng)計室的數(shù)據(jù)更準確，更能反映我科的實際工作情況。目前科主任主要負責數(shù)據(jù)的審核，盡量全面統(tǒng)計各縣監(jiān)管項目。統(tǒng)計室的數(shù)據(jù)、感染辦公室的數(shù)據(jù)參考意義不是很大。開展對輸血相關(guān)材料的日常監(jiān)管。然而呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率是多因素的作用結(jié)果，發(fā)生率可能因統(tǒng)計誤差，獲得的數(shù)據(jù)較理想，但是VAP的發(fā)生率在我科仍較高，進一步的統(tǒng)計數(shù)據(jù)仍需年底的統(tǒng)計匯總。%，較統(tǒng)計室的數(shù)據(jù)更準確，更能反映我科的實際工作情況。5. 增加輸血方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加強輸血方面的日常自查監(jiān)管力度。加強日常自查，盡量減少日常統(tǒng)計漏填情況。重點監(jiān)測項目：7. 重點項目監(jiān)測，視實際情況逐步開展科室抗菌素、輸血、等相關(guān)項目自查。，存在問題較多，抽查10份病歷，8份存在缺陷。在日常臨床工作，按照實際工作需要，按照分組，各位醫(yī)師互查臨床病歷。2. 加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)次數(shù)，進一步完善有關(guān)培訓(xùn)方面的安排。按照工作進程，不斷的完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作內(nèi)涵。三、 各項新的要求方面按照醫(yī)院要求進行安排部署。因為統(tǒng)計數(shù)據(jù)的來源于醫(yī)院的信息系統(tǒng)，其統(tǒng)計的準確性高，存在漏填的可能性小，按照數(shù)據(jù)的真實性方面非常好。如果患者在普通病房，病情重，后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后，最終死亡，此時死亡率算至中心ICU。但是在一些數(shù)據(jù)的統(tǒng)計方式方面與臨床思維存在差異。然而重點監(jiān)測項目的統(tǒng)計則是要按照結(jié)果進行統(tǒng)計，該患者住院數(shù)月后，其數(shù)據(jù)才能被用于臨床上，與其他患者的基本數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計分析。是否增加有關(guān)患者住院天數(shù)，住院費用的統(tǒng)計，需要科室與相關(guān)監(jiān)管部門進一步溝通。5. 加強科室學(xué)習(xí)，按照醫(yī)院要求，完善各項日常學(xué)習(xí)任務(wù)。職能部門反饋：1. 今年的主題是應(yīng)三甲復(fù)審，要求各臨床科室按照細節(jié)要求，完善目前工作上制度、培訓(xùn)、記錄本的填寫等日常工作。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：科室自查：：重癥醫(yī)學(xué)科重點監(jiān)測項目，呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率（‰）；呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）；中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）；留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）；重癥患者死亡率（%）；重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）；人工氣道脫出例數(shù)。按照醫(yī)院要求，逐步開展。理解三甲復(fù)審精神，及時、準確、完善的理解各項醫(yī)院要求，努力提高科室臨床醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作。2. 加強科室學(xué)習(xí)，按照醫(yī)院要求，完善各項日常學(xué)習(xí)任務(wù)。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：科室自查：1. 按照醫(yī)院要求，進一步完善原有醫(yī)療質(zhì)量管理體系。5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。2．科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進行書面及床頭雙交接班，每班有記錄。（五）醫(yī)療核心制度三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)和及時性，查房前做好各項準備，查房時按規(guī)范進行，結(jié)合國內(nèi)外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)