【正文】 五 、部分醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)報(bào)告時(shí)未按照診斷報(bào)告規(guī)定的流程來(lái)思考和書(shū)寫(xiě)報(bào)告，使得部分報(bào)告描述不詳盡、敘述不具體。質(zhì)控員簽字科主任簽字醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、三查七對(duì)制度回答不準(zhǔn)確。④每季度對(duì)工作人員手指采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。預(yù)期目標(biāo)掌握手消毒的正確步驟和方法、控制醫(yī)院感染。禁止在運(yùn)送過(guò)程中丟棄醫(yī)療廢物。8）隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。4）廢棄的細(xì)胞遺傳毒性、放射性等藥品及其相關(guān)的廢物裝入紅色廢物袋內(nèi)。醫(yī)院廢物的收集1）醫(yī)療廢物先由產(chǎn)生放射科分類收集，再由后勤處專人每日上、下午各收集1次。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 明確照片標(biāo)記應(yīng)包括攝片日期、X線片號(hào)、左右。凡市防疫站舉行市放射人員全面體檢時(shí)，放射科在保證科內(nèi)正常工作進(jìn)行的情況下，要安排全科人員按時(shí)參加體檢。根據(jù)投照方式、要求范圍，膠片應(yīng)放置于適當(dāng)位置。 科內(nèi)拍片的質(zhì)量評(píng)定（甲、乙、丙、廢片）由技師長(zhǎng)或／和主管技師負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)。 保管員休假時(shí)存在交接不清的情況。診斷意見(jiàn)用簡(jiǎn)單的概括語(yǔ)句表達(dá)，其內(nèi)容包括：X線檢查方法、重要X線所見(jiàn)、病理基礎(chǔ)和可能疾病。如果放射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線所見(jiàn)或診斷意見(jiàn)是否正確，必要時(shí)重復(fù)X線檢查，如果X線檢查正確無(wú)誤，應(yīng)主動(dòng)與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會(huì)診，以明確診斷。將全部病灶作為一個(gè)整體進(jìn)行綜合分析，作出診斷意見(jiàn)。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范并檢查常規(guī)X線攝影步驟：1．開(kāi)機(jī)2．閱讀會(huì)診單 3．?dāng)z影位置的確定 4．?dāng)z影前的準(zhǔn)備 5．探測(cè)器尺寸的選擇與放置 6．放置標(biāo)記 7．衣著的處理 8．肢體厚度的測(cè)量 9．訓(xùn)練呼吸動(dòng)作 10．?dāng)[位置、對(duì)中心線 11．輻射防護(hù) 12．選擇源像距 13．選定曝光條件 14．曝光及后處理 （1）用CR攝影 （2）用DR攝影15．關(guān)機(jī)備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。每月領(lǐng)物單由專人填寫(xiě)，科主任審批后送院均需，凡由醫(yī)院總務(wù)科發(fā)放的辦公物品一一登記，并建立領(lǐng)發(fā)登記本，每月進(jìn)行一次清理。 請(qǐng)領(lǐng)東西后沒(méi)有找主任簽字。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部CT檢查前一定要攝全胸正側(cè)位片。預(yù)期目標(biāo) 對(duì)幾種特殊情況檢查的病人有時(shí)臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，未能開(kāi)具有臨床意義的檢查內(nèi)容，做到根據(jù)情況及時(shí)與醫(yī)師溝通，更換或者增加檢查項(xiàng)目。為了減少因取報(bào)告時(shí)間問(wèn)題上的無(wú)謂糾紛，攝片人員必須在申請(qǐng)單上注明檢查時(shí)間，并及時(shí)把影像傳送到工作站處理。告訴患者所需檢查的時(shí)間，掃描時(shí)射頻脈沖的噪聲，掃描過(guò)程中不得活動(dòng)，平靜呼吸，若有不適可通過(guò)話筒與工作人員聯(lián)系。攝胸片和腹部平片應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸屏氣方法。（2）查患者：核對(duì)檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016．4．11檢查人員主要檢查內(nèi)容攝片技術(shù)、照片質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題 三查七對(duì)制度回答不準(zhǔn)確。改進(jìn)措施 CT、MRI掃描方案和是否增強(qiáng)由醫(yī)師進(jìn)行確定，原則上由原掃描醫(yī)師書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告。五、醫(yī)學(xué)影像診斷時(shí)限規(guī)范⑴X線報(bào)告：急診30分鐘，普通1小時(shí)；⑵CT報(bào)告：急診1小時(shí)，普通24小時(shí)（隔日上午9點(diǎn)30分前）。四、醫(yī)師簽署：一份完整的影像診斷報(bào)告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見(jiàn)里體現(xiàn)。二、敘述部分：應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見(jiàn)。 有時(shí)不能按照規(guī)定時(shí)限出具報(bào)告。每月底將差錯(cuò)事故登記情況由科主任向全科報(bào)告，對(duì)其差錯(cuò)提出分析及處理意見(jiàn)，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科處理。改進(jìn)措施 為提高和保證放射診斷、投照質(zhì)量，對(duì)每日的診斷報(bào)告，投照差錯(cuò)必須由科主任或／和技師長(zhǎng)作詳細(xì)登記。定期檢查督促計(jì)劃的執(zhí)行情況，及時(shí)整改。注意保護(hù)患者隱私及輻射安全。 制定本科室質(zhì)量與安全管理工作制度和計(jì)劃，及時(shí)記錄質(zhì)量管理與安全控制工作。 質(zhì)量管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他成員3—5人組成。日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。科室： 放射科年度： 2016年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫(xiě)要求科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 三、放射科缺乏必要的搶救設(shè)備和搶救措施四、對(duì)于放射檢查防護(hù)的知識(shí)宣教不夠充分科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、科主任主持，一月一次二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施用數(shù)字化X線機(jī)進(jìn)行攝影時(shí)，應(yīng)注意下面的問(wèn)題：①如果機(jī)器的電器出現(xiàn)問(wèn)題，通常機(jī)器會(huì)作警告和報(bào)警等提示，若設(shè)備運(yùn)行過(guò)程中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應(yīng)立即切斷電源開(kāi)關(guān)；②不要擅自修改程序和拆卸機(jī)器，只有經(jīng)專門培訓(xùn)的技術(shù)人員才可維修；③在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴(yán)禁使用X線設(shè)備；④在機(jī)器活動(dòng)范圍內(nèi)，被檢者與操作人員不能停留或放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞；⑤準(zhǔn)備必要的放射防護(hù)措施；⑥注意設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)及校準(zhǔn)；⑦出現(xiàn)故障必須詳細(xì)記錄，并通知工程師前來(lái)維修。操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機(jī)器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機(jī)、切斷電源，并立即向科主任匯報(bào)。對(duì)患者注意防護(hù)，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對(duì)敏感部位應(yīng)做屏蔽防護(hù)。改進(jìn)措施機(jī)房設(shè)計(jì)合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測(cè)（主、副防護(hù)應(yīng)達(dá)0和0鉛當(dāng)量），合格后方可正式投入使用。備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。每月定期將追蹤病例集中，由CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。改進(jìn)措施凡經(jīng)Ｘ線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對(duì)象。備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。1加強(qiáng)與各放射科的聯(lián)系，互通信息，不斷開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，并及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)。建立新病人、疑難病例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。自覺(jué)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)格考勤。根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定放射科計(jì)劃，組織實(shí)施，定期檢查。放射科?？崎T診沒(méi)有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。如為女性已婚病人，掃描前應(yīng)放置陰道塞子。疑難病例討論必要時(shí)應(yīng)邀請(qǐng)臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人員參加，廣泛聽(tīng)取各種意見(jiàn)，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015．9．3檢查人員主要檢查內(nèi)容疑難病例集體讀片、討論醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題 CT的疑難病例分析讀片沒(méi)有拿到全科的病例會(huì)上進(jìn)行討論。對(duì)產(chǎn)生的廢片進(jìn)行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見(jiàn)并及時(shí)進(jìn)行整改。預(yù)期目標(biāo)每天進(jìn)行技術(shù)組讀片質(zhì)量等級(jí)平片，并進(jìn)行記錄。統(tǒng)計(jì)診斷報(bào)告質(zhì)量和診斷結(jié)果并匯總上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理小組。改進(jìn)措施每天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當(dāng)班醫(yī)生主持早間集體綜合讀片，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論分析；充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)生的才智，以求診斷的準(zhǔn)確。 個(gè)別放療、MRI的醫(yī)技人員對(duì)于每天例行的綜合讀片不重視，認(rèn)為不屬于本身學(xué)習(xí)范疇。早孕當(dāng)避免X線檢查。和照射野盡可能縮小。預(yù)期目標(biāo) 在醫(yī)學(xué)影像檢查時(shí)把患者的防護(hù)放到首位，盡量減少不必要的X線照射。本科設(shè)防護(hù)監(jiān)督員一名，不定期檢查上述措施落實(shí)情況，定期向科主任匯報(bào)。床邊拍片時(shí)，工作人員必須穿鉛衣，盡可能遠(yuǎn)離射線源并注意周圍其他病人的防護(hù)。改進(jìn)措施放射科安裝Ｘ線機(jī)，必須按照國(guó)家規(guī)定設(shè)計(jì)出機(jī)房面積，控制室防護(hù)及墻壁、門窗防護(hù)方案，經(jīng)防疫站審批后，方能施工安裝，安裝后，經(jīng)防疫站測(cè)試合格頒發(fā)許可證后方能投入使用。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015．5．28檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科防護(hù)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題 由于就診人數(shù)眾多，個(gè)別技師在操作時(shí)不注意提醒家屬或者本人親自關(guān)閉機(jī)房的鉛門，造成醫(yī)療射線的潛在污染。在房間內(nèi)不得隨意游走和出入。5．DSA機(jī)每周保養(yǎng)一次，做到干凈，清潔，衛(wèi)生。預(yù)期目標(biāo) 合理的規(guī)范介入室的使用和操作流程，創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)無(wú)菌、合乎制度的介入室工作環(huán)境。科內(nèi)設(shè)備在不影響工作前提下，由技師長(zhǎng)安排作定時(shí)維修?？苾?nèi)儀器分配到人，負(fù)責(zé)專門保養(yǎng)，并作好記錄。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2015．3．13檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科儀器保養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題放射科的各種大型儀器由于檢查人數(shù)眾多，長(zhǎng)期超負(fù)荷、超載運(yùn)行，故障時(shí)有發(fā)生，此時(shí)，按流程向上報(bào)告和維修尤為重要，部分同志在機(jī)器故障發(fā)生時(shí)，不清楚上報(bào)流程。 院內(nèi)會(huì)診：凡院內(nèi)各科邀請(qǐng)本科有關(guān)醫(yī)師會(huì)診，必須于會(huì)診前一日將會(huì)診單送到我科或有關(guān)工作人員，被邀請(qǐng)人員必須按時(shí)參加。預(yù)期目標(biāo)規(guī)范施行各種會(huì)診的會(huì)診流程。傳染病人所接觸過(guò)的一切物品，必須嚴(yán)格消毒，方可使用。一切無(wú)菌物品不能在空氣中暴露過(guò)久，疑有污染時(shí)，即不可使用，須重新無(wú)菌處理。改進(jìn)措施進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前，操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦干雙手，同時(shí)注意空氣與環(huán)境清潔。 做好文明窗口示范作用。 登記特檢上，不斷完善系統(tǒng)，登記信息完善，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范及流程，減少特檢風(fēng)險(xiǎn)。 繼續(xù)放射診斷進(jìn)修，提高診斷水平，下半年將外派進(jìn)修介入，為介入開(kāi)展做好準(zhǔn)備，上下半年各進(jìn)修技術(shù)1人，提高影像技術(shù)及圖像質(zhì)量，掃描時(shí)機(jī)等技術(shù)水平。 定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。質(zhì)控員簽字科主任簽字.醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、科務(wù)會(huì)召開(kāi)不及時(shí)，時(shí)間不確定，缺乏相應(yīng)討論記錄。本放射科應(yīng)備有氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器械，并由護(hù)理員負(fù)責(zé)隨時(shí)清理補(bǔ)充，以利應(yīng)急。加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。報(bào)告程序不熟悉?？浦魅位颍蜕霞?jí)醫(yī)師在簽寫(xiě)下級(jí)醫(yī)師的報(bào)告時(shí)，必須認(rèn)真修改，簽名恭正。改進(jìn)措施Ｘ線診斷報(bào)告必須逐項(xiàng)填寫(xiě)，字跡清楚，用詞恰當(dāng)，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，描寫(xiě)合理，診斷意見(jiàn)確切，板面整潔，簽名正確無(wú)誤。 X線診斷報(bào)告存在描寫(xiě)與診斷不符合的情況。片盒一般為平放或垂直放置攝影架上?？苾?nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管，其錄盤必須編號(hào)，有序排放，且不辦院外借閱手續(xù)。若遇有急診者，由急診值班醫(yī)師來(lái)科閱片。預(yù)期目標(biāo)嚴(yán)格落實(shí)各種X線片的借閱制度，實(shí)現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記錄能追蹤落實(shí)到人。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施改進(jìn)濾線設(shè)備的應(yīng)用：一般在攝影千伏超過(guò)70KV以上均需使用濾過(guò)板，濾去軟射線。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以基本理論，基本知識(shí)，基本操作為主，另外舉辦專題講座，以助知識(shí)更新。備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。凡院有關(guān)政治學(xué)習(xí)的大會(huì)，每人必須按時(shí)參加，缺席者按缺勤處理。預(yù)期目標(biāo) 把政治學(xué)習(xí)的重要性提高到思想認(rèn)知的高度，及時(shí)參加科內(nèi)組織的政治學(xué)習(xí)，并記錄筆記。不能平行時(shí)，應(yīng)根據(jù)幾何投影原理減少影像變形。交班人員應(yīng)向全科人員報(bào)告前日工作統(tǒng)計(jì)，機(jī)器使用，科內(nèi)安全，照片是否齊全以及其他有關(guān)事宜或注意情況。改進(jìn)措施每周1－5早晨8時(shí)30分為科內(nèi)朝會(huì)時(shí)間。備注： 醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。每季度末將病例集中，由診斷組共同分析，借以找出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。改進(jìn)措施凡經(jīng)Ｘ線診斷的住院病例，經(jīng)手術(shù)或組織學(xué)檢查證實(shí)者，均列為診斷追蹤對(duì)象（門診病例不包括在追蹤之列）。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施備注：醫(yī)務(wù)處來(lái)我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。⑷廢片①位置不正②失真度在最大范圍內(nèi)③自然光曝面大片影響診斷差錯(cuò)及事故⑴左右位置顛放⑵片號(hào)擺錯(cuò)⑶要求的部位投掉或投錯(cuò)⑷自然光曝面引起不能診斷⑸照片經(jīng)投照丟失和干烤中照片嚴(yán)重粘連造成不能診斷。 由于患者人數(shù)增多，技師投照時(shí)一味求快，而不注重?cái)z影質(zhì)量，從而使甲片率明顯下降。遇有緊急情況，隨時(shí)組織讀片討論，以縮短搶救治療時(shí)間。預(yù)期目標(biāo) 疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參加知道的難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，希望各個(gè)醫(yī)師珍惜