【正文】 人，掃描前應(yīng)放置陰道塞子。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。放射科專科門診沒有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。改進(jìn)措施實行科主任負(fù)責(zé)制，健全放射科管理系統(tǒng)，以病人為中心，提高診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他放射科的聯(lián)系，積極開展醫(yī)教研工作。根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定放射科計劃，組織實施，定期檢查。每周召開科會，傳達(dá)周會內(nèi)容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，堅守工作崗位，嚴(yán)格考勤。嚴(yán)格掌握放射治療適應(yīng)癥。建立新病人、疑難病例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。治療前認(rèn)真核對治療計劃，選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對患者非照射的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。1加強(qiáng)與各放射科的聯(lián)系，互通信息，不斷開展新技術(shù)、新項目，并及時總結(jié)工作經(jīng)驗。1建立差錯事故登記制度。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 影像診斷隨訪記錄不詳細(xì)。改進(jìn)措施凡經(jīng)Ｘ線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對象。隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷等，并逐項記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。每月定期將追蹤病例集中，由CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。隨訪時應(yīng)認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時匯報放射科以便整改。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。由于工作繁忙放射科未能及時安排工作人員進(jìn)行療養(yǎng)和休假。改進(jìn)措施機(jī)房設(shè)計合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測（主、副防護(hù)應(yīng)達(dá)0和0鉛當(dāng)量），合格后方可正式投入使用。醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時可以使用。對患者注意防護(hù)，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應(yīng)做屏蔽防護(hù)。使用移動式X線機(jī)攝片時技術(shù)人員應(yīng)作好個人防護(hù)，盡可能遠(yuǎn)離輻射源并注意周圍人員的防護(hù)保護(hù)。操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機(jī)器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機(jī)、切斷電源，并立即向科主任匯報。1按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施用數(shù)字化X線機(jī)進(jìn)行攝影時，應(yīng)注意下面的問題：①如果機(jī)器的電器出現(xiàn)問題，通常機(jī)器會作警告和報警等提示，若設(shè)備運(yùn)行過程中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應(yīng)立即切斷電源開關(guān)；②不要擅自修改程序和拆卸機(jī)器，只有經(jīng)專門培訓(xùn)的技術(shù)人員才可維修；③在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴(yán)禁使用X線設(shè)備；④在機(jī)器活動范圍內(nèi)，被檢者與操作人員不能停留或放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞；⑤準(zhǔn)備必要的放射防護(hù)措施；⑥注意設(shè)備的日常維護(hù)、保養(yǎng)及校準(zhǔn)；⑦出現(xiàn)故障必須詳細(xì)記錄，并通知工程師前來維修。質(zhì)控員簽字科主任簽字.醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、個別人員未按要求佩戴個人測量儀。三、放射科缺乏必要的搶救設(shè)備和搶救措施四、對于放射檢查防護(hù)的知識宣教不夠充分科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、科主任主持，一月一次二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究。 科室： 放射科年度： 2016年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。 質(zhì)量管理小組由科主任、護(hù)士長和其他成員3—5人組成。 定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。 制定本科室質(zhì)量與安全管理工作制度和計劃，及時記錄質(zhì)量管理與安全控制工作。 診斷上，進(jìn)修結(jié)束返回人員，不斷補(bǔ)充完善科室診斷隊伍，提高診斷水平。注意保護(hù)患者隱私及輻射安全。 建立和完善設(shè)備使用和管理制度，定期進(jìn)修檢查和維護(hù)，保證設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)及圖像質(zhì)量要求。定期檢查督促計劃的執(zhí)行情況，及時整改。 極少數(shù)報告有漏診現(xiàn)象。改進(jìn)措施 為提高和保證放射診斷、投照質(zhì)量，對每日的診斷報告，投照差錯必須由科主任或／和技師長作詳細(xì)登記。 凡有差錯者，均按日期，Ｘ－線號，差錯原因及當(dāng)事者一一登記。每月底將差錯事故登記情況由科主任向全科報告，對其差錯提出分析及處理意見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科處理。質(zhì)控員簽字科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016．2．17檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)學(xué)影像診斷報告書寫規(guī)范、時限規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量存在問題 一般項目填寫不全面。 有時不能按照規(guī)定時限出具報告。一份規(guī)范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達(dá)準(zhǔn)確。二、敘述部分：應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。三、診斷意見：在詳細(xì)描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結(jié)論。四、醫(yī)師簽署：一份完整的影像診斷報告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。如有技師（士）和護(hù)理人員參與檢查，則亦應(yīng)簽署或注明。五、醫(yī)學(xué)影像診斷時限規(guī)范⑴X線報告：急診30分鐘，普通1小時；⑵CT報告：急診1小時，普通24小時（隔日上午9點30分前）。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016．3．26檢查人員主要檢查內(nèi)容CT、MRI增強(qiáng)掃描的適用原則檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題 CT、MRI的增強(qiáng)掃描方案有時決定的比較倉促沒有獲得主任同意。改進(jìn)措施 CT、MRI掃描方案和是否增強(qiáng)由醫(yī)師進(jìn)行確定，原則上由原掃描醫(yī)師書寫診斷報告。 在增強(qiáng)全過程，必須密切注意病人情況，如發(fā)現(xiàn)過敏或毒性反應(yīng)，應(yīng)立即處理，同時聯(lián)系急診科派人參加處理。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016．4．11檢查人員主要檢查內(nèi)容攝片技術(shù)、照片質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題 三查七對制度回答不準(zhǔn)確。預(yù)期目標(biāo) 甲級片率要達(dá)到≥55%，廢片率≤2%，各種注意事項在檢查中要一一落實。（2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。凡是復(fù)查照片的，應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。攝胸片和腹部平片應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸屏氣方法。如：假牙、發(fā)卡、鑰匙、小刀、鋼筆、硬幣、手表、耳環(huán)、項鏈、戒指、磁卡、照像機(jī)及手提電話等。告訴患者所需檢查的時間，掃描時射頻脈沖的噪聲，掃描過程中不得活動，平靜呼吸，若有不適可通過話筒與工作人員聯(lián)系。檢查完畢要認(rèn)真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴(yán)格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時間，并及時把影像傳送到工作站處理。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進(jìn)行影像處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。預(yù)期目標(biāo) 對幾種特殊情況檢查的病人有時臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足，未能開具有臨床意義的檢查內(nèi)容，做到根據(jù)情況及時與醫(yī)師溝通，更換或者增加檢查項目。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部CT檢查前一定要攝全胸正側(cè)位片。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范在常規(guī)X線攝影時，應(yīng)選擇哪種呼吸方式：（1）平靜呼吸下屏氣 （2）深吸氣后屏氣 （3）深呼氣后屏氣 （4）連續(xù)呼吸 （5）平靜呼吸不屏氣 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 請領(lǐng)東西后沒有找主任簽字。預(yù)期目標(biāo)規(guī)范物品的請領(lǐng)和保管。每月領(lǐng)物單由專人填寫，科主任審批后送院均需，凡由醫(yī)院總務(wù)科發(fā)放的辦公物品一一登記，并建立領(lǐng)發(fā)登記本，每月進(jìn)行一次清理?？苾?nèi)教學(xué)片，教學(xué)幻燈片專人負(fù)責(zé)，建立登記本，設(shè)立專柜保存，凡科內(nèi)教學(xué)需要者，應(yīng)辦理借還手續(xù)。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施規(guī)范并檢查常規(guī)X線攝影步驟：1．開機(jī)2．閱讀會診單 3．?dāng)z影位置的確定 4．?dāng)z影前的準(zhǔn)備 5．探測器尺寸的選擇與放置 6．放置標(biāo)記 7．衣著的處理 8．肢體厚度的測量 9．訓(xùn)練呼吸動作 10．?dāng)[位置、對中心線 11．輻射防護(hù) 12．選擇源像距 13．選定曝光條件 14．曝光及后處理 （1）用CR攝影 （2）用DR攝影15．關(guān)機(jī)備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。預(yù)期目標(biāo)規(guī)范醫(yī)學(xué)影像報告思維方式、使診斷結(jié)果準(zhǔn)確、無誤。將全部病灶作為一個整體進(jìn)行綜合分析，作出診斷意見。影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應(yīng)重復(fù)讀片及分析。如果放射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查X線所見或診斷意見是否正確，必要時重復(fù)X線檢查，如果X線檢查正確無誤，應(yīng)主動與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會診，以明確診斷。達(dá)不到者按考核標(biāo)準(zhǔn)予以扣分。診斷意見用簡單的概括語句表達(dá)，其內(nèi)容包括：X線檢查方法、重要X線所見、病理基礎(chǔ)和可能疾病。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。 保管員休假時存在交接不清的情況。改進(jìn)措施 科內(nèi)每日工作量，收入由登記員進(jìn)行統(tǒng)計。 科內(nèi)拍片的質(zhì)量評定（甲、乙、丙、廢片）由技師長或／和主管技師負(fù)責(zé)統(tǒng)計?？苾?nèi)每月工作量，診斷追蹤，拍片質(zhì)量、出勤率及總收入均作統(tǒng)計成表，逐月登記，以作科內(nèi)工作動態(tài)分析和采取措施，促進(jìn)科內(nèi)工作正常進(jìn)行。根據(jù)投照方式、要求范圍，膠片應(yīng)放置于適當(dāng)位置。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016．9．13檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科體檢落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題預(yù)期目標(biāo)保證放射科工作人員健康。凡市防疫站舉行市放射人員全面體檢時，放射科在保證科內(nèi)正常工作進(jìn)行的情況下，要安排全科人員按時參加體檢。若經(jīng)市或／和省職業(yè)病診斷小組確定為職業(yè)病（放射損害）時，應(yīng)按全國有關(guān)勞保條例進(jìn)行安排和處理，享受有關(guān)職業(yè)病的一切福利和待遇。圖像質(zhì)量改進(jìn)措施 明確照片標(biāo)記應(yīng)包括攝片日期、X線片號、左右。備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運(yùn)轉(zhuǎn)、維修情況。醫(yī)院廢物的收集1）醫(yī)療廢物先由產(chǎn)生放射科分類收集，再由后勤處專人每日上、下午各收集1次。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物。4）廢棄的細(xì)胞遺傳毒性、放射性等藥品及其相關(guān)的廢物裝入紅色廢物袋內(nèi)。6）盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋3/4時，將包裝的袋口封嚴(yán)密，外貼醫(yī)療廢物專用標(biāo)簽，并注明產(chǎn)生放射科、日期和廢物類型。8）隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。2）運(yùn)送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點將分類包裝的醫(yī)療廢物運(yùn)送至醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物暫時貯存點。禁止在運(yùn)送過程中丟棄醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物貯存與處置人員培訓(xùn)和職業(yè)安全防護(hù)質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2016．11．4檢查人員主要檢查內(nèi)容檢查放射科人員手消毒醫(yī)療質(zhì)量存在問題個別人員沒有掌握七步洗手法。預(yù)期目標(biāo)掌握手消毒的正確步驟和方法、控制醫(yī)院感染。②洗手部位認(rèn)真揉搓，每部位時間不少于15秒。④每季度對工作人員手指采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。 1. 照片前醫(yī)師應(yīng)協(xié)助技師選擇適當(dāng)?shù)拇皩捄痛拔?，必要時醫(yī)師應(yīng)親自照片； 2. 照片時一般根據(jù)解剖順序排列，有時也可以按掃描時間順序排列； 3. 應(yīng)將病變大小、病變部位和正常組織CT值等測量數(shù)值標(biāo)示于圖象上，并照相； 4. 復(fù)查病人照片時應(yīng)盡量與前次的窗寬、窗位一致，以便對比； 5. 對于細(xì)小結(jié)構(gòu)或病變應(yīng)加照放大像； 6. 照片一式兩份，一份留底保存（或圖像管理系統(tǒng)存檔并刻錄光盤存檔），另一份給病人或臨床醫(yī)師。質(zhì)控員簽字科主任簽字醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、三查七對制度回答不準(zhǔn)確。三、體檢制度落實不全面，放射假沒有休整到位。五 、部分醫(yī)師在書寫報告時未按照診斷報告規(guī)定的流程來思考和書寫報告，使得部分報告描述不詳盡、敘述不具體。