【正文】 、472小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間。 （八）先天性髖關(guān)節(jié)脫位質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)ICD10：。Ⅱ/甲愈合。Ⅰ/甲愈合。3. 預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)：（1）術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；（2）在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用預(yù)防性抗菌藥物；（3）手術(shù)超過(guò)三小時(shí)加用抗菌藥物一次；（4）術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。6. 住院天數(shù)與住院費(fèi)用。3. 入院后患兒4小時(shí)內(nèi)接受首劑抗菌藥物治療。5. 住院天數(shù)與住院費(fèi)用。 （四）兒童哮喘質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)ICD10：1. 病情嚴(yán)重程度評(píng)估。4. 為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時(shí)機(jī)。 。 （表面活性物質(zhì)替代治療；經(jīng)鼻CPAP：機(jī)械通氣等）。9. 住院天數(shù)與住院費(fèi)用。5. 起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范：（1）重癥/ICU患兒起始抗菌藥物選擇；（2）非重癥患兒起始抗菌藥物選擇；（3）目標(biāo)抗菌藥物的治療選擇。 三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) （一）社區(qū)獲得性肺炎（兒童、住院）ICD10：J13J15，J18，不含新生兒及112個(gè)月嬰兒肺炎1. 病情嚴(yán)重程度評(píng)估。 ／輸液反應(yīng)發(fā)生率。 （四）住院患兒安全類指標(biāo) 。 二、住院患兒醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo) （一）住院重點(diǎn)疾病 總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均費(fèi)用。 4. 資產(chǎn)負(fù)債率。 3. 每住院床日費(fèi)用（元）。 3. 床位使用率。 4. 住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。 3. 年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo) 一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) （一）資源配置 1. 實(shí)際開(kāi)放床位、重癥醫(yī)學(xué)科床位、急診留觀床位。 （三）動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開(kāi)。 （六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，用于急救、生命支持的儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。 （二）有健全的醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。 （七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期開(kāi)展演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢，符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。 （二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。 （二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。 （七）按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理監(jiān)督和績(jī)效考評(píng)。 （四）按照藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有關(guān)政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格。 （二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。 （五）有針對(duì)信息化的資金和人力資源保障。 （二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。 （三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá)、落實(shí)到全體員工。（五）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。（二）在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。（十二）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（四）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。 二、護(hù)理人力資源管理（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。（四）有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（五）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制，并有記錄。 二十七、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）為患兒提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。慢性疾病和康復(fù)治療的對(duì)象應(yīng)與基層保健機(jī)構(gòu)建立相互的轉(zhuǎn)診制度，定期隨訪和評(píng)估?！　。ǘ氖聝和＝」ぷ鞯娜藛T應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受兒童保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，考核合格；在崗人員需定期接受兒童保健專業(yè)知識(shí)與技能的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)；至少有一名高級(jí)職稱的兒童保健醫(yī)生。（五）定期對(duì)患兒監(jiān)護(hù)人進(jìn)行健康教育及滿意度調(diào)查，配備健康教育資料，協(xié)助哮喘患兒建立自我管理的方案，以便保證長(zhǎng)期治療和應(yīng)急的處理。 二十五、霧化治療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）霧化診療環(huán)境布局合理，要求通風(fēng)，相對(duì)安靜、對(duì)流的診室或通風(fēng)的走廊，安全用電及用氧。　?。ㄎ澹┰O(shè)置呼叫系統(tǒng)，有冷暖設(shè)施。區(qū)域劃分、使用面積及設(shè)備設(shè)施滿足醫(yī)院病人及醫(yī)院感染控制需要?！　。┯蟹派渲委熞馔鈶?yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)?！　。﹫?zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》?！　。ǘ┯匈|(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。（四）對(duì)住院患兒實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患兒的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供各類營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患兒的營(yíng)養(yǎng)支持方案，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行記錄。 二十一、臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）營(yíng)養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件?！　。ㄋ模┯薪槿朐\療器材登記制度，器材來(lái)源可追溯。　?。ò耍┛浦魅闻c醫(yī)院感染管理組織能有效監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果?！　。ㄋ模﹫?zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級(jí)或國(guó)家級(jí)臨床輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（四）開(kāi)展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 十八、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范?！　。ㄈ┨峁┮?guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問(wèn)題?！　。ㄈ┯嗅t(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。（六）提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)?！　。ǘ┯袑?shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。（七）有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。 （二）向患兒與監(jiān)護(hù)人充分說(shuō)明康復(fù)計(jì)劃，并聽(tīng)取患兒與監(jiān)護(hù)人家屬愿望與意見(jiàn)（三）記錄功能康復(fù)的過(guò)程與訓(xùn)練的效果。 十二、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等要求。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。 十一、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)　?。ㄒ唬﹫?zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。（四）設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD 四步法技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。 十、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。　?。ㄎ澹┯新樽韽?fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患兒的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。 九、麻醉治療管理與持續(xù)改進(jìn)　?。ㄒ唬?shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制?！　。ㄎ澹┦中g(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。 八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)　　（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制?！　。ㄋ模┯弥贫扰c程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對(duì)重癥與疑難患兒實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。（九）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面新生兒重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制，并有記錄。（六）有多學(xué)科聯(lián)合查房和會(huì)診的工作制度和流程。（三）根據(jù)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室規(guī)模配備醫(yī)護(hù)人員，確保正常醫(yī)療護(hù)理工作的進(jìn)行。（四）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，來(lái)保障患兒的安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（詳見(jiàn)第七章第三節(jié)） 五、新生兒科診療管理與持續(xù)改進(jìn) （一）應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。 （六）對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或終止該技術(shù)。 （七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。 （三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。（三）醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。 （二）主動(dòng)邀請(qǐng)患兒、親屬或監(jiān)護(hù)人參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。 （二）有跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。 （二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 （三）有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 （二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、新生兒室之間流程）的患兒識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（六）有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的具體措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（四）開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患兒監(jiān)護(hù)人或近親書(shū)面同意。（三）保障各類