【正文】 在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。【跟蹤核實(shí)】從職能科室的檢查記錄中抽取1個(gè)案例，核查其提出的整改意見及整改落實(shí)情況，滿意率100%。2．醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說明醫(yī)院為提高對(duì)患者身份識(shí)別的正確性，在重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)采取了多種識(shí)別方式，且不斷進(jìn)行改進(jìn)，減少患者識(shí)別錯(cuò)誤，取得了一定的成效?！驹L談?wù){(diào)查】詢問ICU、產(chǎn)房、新生兒室的醫(yī)、護(hù)工作人員各1名（共6名），測(cè)試產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名氏、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別應(yīng)采取哪種方式，以及交接流程與相關(guān)規(guī)定的知曉度，知曉率100% 醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室有轉(zhuǎn)科交接登記。3．對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部3．1．3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】，符合率100%；（抽查1個(gè)）落實(shí)查對(duì)制度的檢查考核記錄，并核查職能部門對(duì)其檢查的記錄及督促整改的效果?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】現(xiàn)場(chǎng)查看10名醫(yī)務(wù)人員（隨機(jī)查看，不確定科室、專業(yè)、對(duì)象）在執(zhí)行抽血，給藥，輸血和診療操作前使用識(shí)別患者身份的方法，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。【現(xiàn)場(chǎng)核查】查看省衛(wèi)生廳頒發(fā)的創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位的文件、證書?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：“平安醫(yī)院”的實(shí)施辦法、規(guī)定與制度；。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部八、就診環(huán)境管理 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)2．8．6落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展典型案例教育。醫(yī)務(wù)科2．7．4．1對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。2．持續(xù)改進(jìn)有成效。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個(gè)案例，說明醫(yī)院在保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰方面所采取的措施，通過持續(xù)改進(jìn)，工作得到進(jìn)一步落實(shí)。2．有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制。4．醫(yī)護(hù)人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部2．6．5．1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者和近親屬充分參與診療決策。2．有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個(gè)案例，說明醫(yī)院通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員溝通能力與技巧的培訓(xùn)，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員能使用患者易接受的方式、易懂的語(yǔ)言，加強(qiáng)與患者及親屬的溝通，構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系，取得了成效。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個(gè)案例，說明醫(yī)院在知情告知方面的工作效果及患者或親屬對(duì)工作的滿意度，以及采取的持續(xù)改進(jìn)的措施對(duì)醫(yī)院發(fā)展所產(chǎn)生的效果。[查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的職能部門檢查記錄、督查報(bào)告、工作總結(jié)及相關(guān)整改意見與整改效果評(píng)估報(bào)告。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個(gè)案例，說明對(duì)醫(yī)院在保障患者及家屬對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等方面有知情權(quán)與選擇權(quán)等方面所做的工作，所取得的成效。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。醫(yī)務(wù)科2．6．1．1患者及其近親屬對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。[現(xiàn)場(chǎng)核查]隨機(jī)抽查2個(gè)臨床科室的出院患者管理登記本，核對(duì)隨訪患者記錄（抽10人），失訪率20%。2．開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。2．有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個(gè)案例，說明采取改進(jìn)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診服務(wù)的措施，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診流程更加符合患者需求與醫(yī)療管理規(guī)范，取得了患者，醫(yī)務(wù)人員“雙滿意”。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。醫(yī)務(wù)科2．4．3加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆谩?．有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個(gè)案例，說明在不斷改進(jìn)服務(wù)流程方面所做的工作，以及取得的成效。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。4．有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。醫(yī)務(wù)科2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供的2個(gè)大規(guī)模（3人以上同時(shí)同因急診救治）搶救的案例，有登記、總結(jié)分析與效果反饋材料，并對(duì)總結(jié)發(fā)現(xiàn)的不足，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施，使大規(guī)模救治能力與水平得到持續(xù)提高。 4．大規(guī)模搶救工作由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實(shí)施和協(xié)調(diào)。醫(yī)務(wù)科2．3．3．1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。[現(xiàn)場(chǎng)核查]抽查2個(gè)重點(diǎn)病種的急診搶救登記，記錄內(nèi)容完整、信息準(zhǔn)確；抽查科室一個(gè)季度的重點(diǎn)病種搶救分析、總結(jié)報(bào)告，能體現(xiàn)分析客觀、措施可行、整改有效；核對(duì)評(píng)審前3年的工作質(zhì)量與數(shù)量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，說明急診搶救工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，搶救成功率逐年提高。3．重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。符合率100%。查看科室提供的：急診科各崗位職責(zé)，其中有明確的檢診、分診職責(zé)；急診檢診、分診崗位人員排班表排班（可在急診人員排班表中）；急危重患者登記本，其中有120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者；放棄搶救人員登記本（或履行的相關(guān)手續(xù)的存根）門診部急診科120【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。2．落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個(gè)案例，說明醫(yī)院通過建立急診培訓(xùn)考核機(jī)制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員急救能力與水平，急救成功率有明顯的提高。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)護(hù)人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平。醫(yī)務(wù)科2．3．1．2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰?！荆谩?．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。[查閱資料]（時(shí)限為3個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的預(yù)約轉(zhuǎn)診情況分析評(píng)價(jià)報(bào)告，能體現(xiàn)轉(zhuǎn)診工作持續(xù)改進(jìn)情況。2．信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。4．轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料。醫(yī)務(wù)科2．1．3．1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。醫(yī)務(wù)科信息網(wǎng)絡(luò)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。 2．門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個(gè)案例，說明醫(yī)院對(duì)援助工作（含援疆援藏援外）不斷創(chuàng)新，不斷改進(jìn)，使援助工作卓有成效。衛(wèi)生行政部門對(duì)承擔(dān)支援工作的考評(píng)意見。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：相關(guān)培訓(xùn)指導(dǎo)規(guī)劃、實(shí)施方案；資金支持統(tǒng)計(jì)被報(bào)表與憑證；明確管理部門與人員的文件；參加培訓(xùn)人員的名單、專業(yè)、工作單位資料。醫(yī)務(wù)科1．5．5．1指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為3個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：參加培訓(xùn)人員的名單、專業(yè)、所在醫(yī)院的資料；職能部門的檢查記錄、評(píng)價(jià)報(bào)告、培訓(xùn)效果追蹤報(bào)告。2．為省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。2．有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個(gè)案例，說明醫(yī)院在進(jìn)行檢查評(píng)估的基礎(chǔ)上，征求部門、臨床科室和衛(wèi)生行政部門的意見，每年修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，使預(yù)案更加具有實(shí)用性、可操作性。[現(xiàn)場(chǎng)核查]核查準(zhǔn)備的應(yīng)急物資，呼叫應(yīng)急電話能隨時(shí)接通，并有人應(yīng)答；抽取1個(gè)專項(xiàng)預(yù)案，進(jìn)行部分演練，了解預(yù)案中所要求部門、人員的應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)與程序執(zhí)行情況，符合有關(guān)要求，符合率100%。2．制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。[訪談?wù){(diào)查]隨機(jī)選取1個(gè)協(xié)作單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，采取調(diào)查表的方式，調(diào)查協(xié)作單位的有關(guān)人員（負(fù)責(zé)人2人，管理人員、醫(yī)務(wù)人員、患者代表各6人）對(duì)雙向轉(zhuǎn)診工作的滿意度，滿意率≥90%；詢問協(xié)作單位聯(lián)席會(huì)制度情況，并查看會(huì)議記錄。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評(píng)價(jià)。醫(yī)務(wù)科1．3．6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供3個(gè)案例（特殊人群、特殊病種、群體性事件救治），說明醫(yī)院通過建立多部門、多科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，采取措施保障服務(wù)流程通暢，使患者獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。2．有“綠色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無(wú)”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。[現(xiàn)場(chǎng)核查]核查相關(guān)登記、記錄、工作人員排班表?！荆谩?．有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。感控科【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說明醫(yī)院對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助。 （醫(yī)務(wù)科）7．依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。3．對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。醫(yī)務(wù)科1．3．3根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。[訪談?wù){(diào)查]約談相關(guān)部門負(fù)責(zé)人（2個(gè)部門），了解受援醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作開展的情況及存在的主要問題的知曉度（從1個(gè)受援醫(yī)院的10個(gè)業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)中抽取5個(gè)測(cè)試），知曉率100%。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。醫(yī)院年度工作計(jì)劃、實(shí)施方案、考核辦法與工作總結(jié)。 2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。[現(xiàn)場(chǎng)核查]從門診掛號(hào)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)專家門診人次、特需服務(wù)門診診療人次（隨機(jī)抽查3個(gè)月中的5個(gè)工作日）特需服務(wù)門診診人次占當(dāng)日專家門診人次總量的比例≤5%（或抽查2位專家個(gè)人每月特需服務(wù)門診量占個(gè)人月門診量≤5%）；核對(duì)醫(yī)院提供的特需住院床位數(shù)，其占當(dāng)天醫(yī)院開放床位數(shù)的比例≤5%。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤7%。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：醫(yī)院特需服務(wù)管理辦法，在滿足普通服務(wù)的前提下，適當(dāng)開放特需服務(wù)，特需服務(wù)的項(xiàng)目、數(shù)量逐年減少。抽查MRI、彩超、胃鏡、結(jié)腸鏡的預(yù)約時(shí)間（調(diào)取三年度登記本，每項(xiàng)檢查每個(gè)年度隨機(jī)抽取5人，分別計(jì)算預(yù)約時(shí)間）醫(yī)務(wù)科門診部1．2．6控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢(shì)。核對(duì)醫(yī)技科室申請(qǐng)與報(bào)告的時(shí)間（從普通X光檢查、普通超聲、心電圖、生化檢查登記本中各抽查2個(gè)病例，核對(duì)存根），統(tǒng)計(jì)申請(qǐng)與出具報(bào)告是否在同一天，符合率100%。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：醫(yī)療服務(wù)流程與影響平均住院日瓶頸問題的調(diào)研報(bào)告和相應(yīng)的改進(jìn)建議；醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程與影響平均住院日瓶頸問題解決方案的意見與實(shí)施改進(jìn)措施的批示；解決縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的改進(jìn)方案與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)報(bào)告。醫(yī)務(wù)科段順元江擁軍1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。[查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的明確專門管理的職能部門的文件與每半年對(duì)專門部門工作開展情況的評(píng)價(jià)考核結(jié)果。3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案?！究荚嚳己恕砍槿?0名在院接受培訓(xùn)學(xué)員，采取人機(jī)對(duì)話的方式，考試相關(guān)“三基”知識(shí)，合格率≥90%（80分以上為合格）醫(yī)務(wù)科1．2．3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。[查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的向參加培訓(xùn)住院醫(yī)師、輸送單位征求意見和建議（每半年一次）的有關(guān)資料，以及針對(duì)意見與建議，所采取的整改措施，及整