【正文】 存根）門診部急診科120【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。 [現(xiàn)場核查]抽查急診搶救患者（2名），核查搶救記錄與病歷資料符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%；抽查已收入院的急診病歷（2份），核對搶救登記、入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科記錄，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%；核查急危重癥患者登記本，沒有一起因經(jīng)費(fèi)原因，放棄搶救情形。門診部急診科護(hù)理部120【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。[現(xiàn)場核查]現(xiàn)場演示醫(yī)院信息系統(tǒng)中的急診信息系統(tǒng)，符合標(biāo)準(zhǔn)所要求的相關(guān)功能要求。符合率100%。急診科120信息網(wǎng)絡(luò)科2．3．2．2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程。2．有重點(diǎn)病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3．重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的服務(wù)流程、搶救規(guī)范醫(yī)院制定的涉及重點(diǎn)病種的科室（如骨科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等）的相關(guān)職責(zé)與急診搶救、會診、優(yōu)先入院流程；職能部門對重點(diǎn)病種急診搶救質(zhì)量的檢查記錄、反饋及督促改進(jìn)的資料。查看科室提供的：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診搶救登記本；重點(diǎn)病種搶救分析、總結(jié)資料；醫(yī)院或科室對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的資料。門診部急診科【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。[現(xiàn)場核查]抽查2個重點(diǎn)病種的急診搶救登記，記錄內(nèi)容完整、信息準(zhǔn)確；抽查科室一個季度的重點(diǎn)病種搶救分析、總結(jié)報(bào)告，能體現(xiàn)分析客觀、措施可行、整改有效；核對評審前3年的工作質(zhì)量與數(shù)量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，說明急診搶救工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，搶救成功率逐年提高。急診科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院實(shí)施重點(diǎn)病種管理制度，加強(qiáng)急診科與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)配合，形成急救工作的合力，重點(diǎn)病種搶救能力與水平不斷提高，重點(diǎn)病種的急診搶救成功率明顯提高，取得較好的社會效益。急診科2．3．3根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。醫(yī)務(wù)科2．3．3．1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通?！荆谩?．醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。2．急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。3．相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)。 4．大規(guī)模搶救工作由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實(shí)施和協(xié)調(diào)。 [查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的應(yīng)急醫(yī)療預(yù)案、工作流程、崗位職責(zé)、實(shí)施方案。[訪談?wù){(diào)查]詢問6名管理部門、臨床科室（職能部門、醫(yī)師、護(hù)士各2名）醫(yī)務(wù)人員，測試對醫(yī)療救援工作的應(yīng)急預(yù)案、工作流程、本崗位職責(zé)的知曉度，知曉率100%。急診科【Ｂ】符合“Ｃ”，并有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供的2個大規(guī)模（3人以上同時同因急診救治）搶救的案例，有登記、總結(jié)分析與效果反饋材料，并對總結(jié)發(fā)現(xiàn)的不足，提出針對性的改進(jìn)措施，使大規(guī)模救治能力與水平得到持續(xù)提高。急診科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個案例，說明在重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援的組織協(xié)調(diào)、部門配合、應(yīng)急處置、急救能力與水平等方面的應(yīng)對能力與水平，并通過不斷持續(xù)改進(jìn)，每次都有新的亮點(diǎn)，得到衛(wèi)生行政部門的書面表揚(yáng)或嘉獎。急診科四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)2．4．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。醫(yī)務(wù)科2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者?！荆谩?．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2．有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3．能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。4．有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的相關(guān)制度、流程管理規(guī)定和部門、人員職責(zé)。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供4個案例。說明：留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等環(huán)節(jié)的服務(wù)流程符合患者的要求，各項(xiàng)規(guī)定、制度落實(shí)，方便患者就診；在某一科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時，醫(yī)院有相應(yīng)的應(yīng)對措施，在保障醫(yī)療安全的前提下，能及時安排患者入院、轉(zhuǎn)院，使患者得到及時、有效的治療。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的：相關(guān)服務(wù)流程制度及培訓(xùn)的資料；職能部門檢查記錄、督查報(bào)告，及相關(guān)措施落實(shí)情況追蹤評價報(bào)告。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個案例，說明在不斷改進(jìn)服務(wù)流程方面所做的工作，以及取得的成效。醫(yī)務(wù)科2．4．2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。醫(yī)務(wù)科2．4．2．1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)?！荆谩?．有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2．危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：急診入院手續(xù)辦理程序醫(yī)院建立“先入院、后辦理”的“綠色通道”流程；職能部門對制度、流程的檢查、評估報(bào)告與改進(jìn)意見。[訪談?wù){(diào)查]隨機(jī)從急診留觀登記本中抽取5名在院的急診入院患者，測試對辦理入院手續(xù)流程及醫(yī)務(wù)人員告知相關(guān)程序等服務(wù)的滿意度，滿意率100%。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。[查閱資料]（時限為2個年度）查看職能部門的檢查記錄、督查報(bào)告、半年工作總結(jié)及相關(guān)整改意見與整改效果評估報(bào)告。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院從制度、流程、設(shè)施等方面，采取一系列相配套的改進(jìn)措施，使急診入院服務(wù)更人性化，得到患者的好評。醫(yī)務(wù)科2．4．3加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)務(wù)科2．4．3．1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！荆谩? 1．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時機(jī)。2．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程、制度；患者評估的工作流程與記錄；醫(yī)院統(tǒng)一制訂的“知情同意書”樣本；，轉(zhuǎn)科時病情與資料交接環(huán)節(jié)制度與相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)。 [訪談?wù){(diào)查]詢問2名經(jīng)治醫(yī)師對轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交接制度與流程的知曉情況，知曉率100%。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的職能部門檢查記錄、督查報(bào)告、半年工作總結(jié)及相關(guān)整改意見與整改效果評估報(bào)告。[現(xiàn)場核查]隨機(jī)從一定時期的出院病例中抽取2名轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)診）記錄和知情同意書，符合相關(guān)要求，符合率100%。2，抽查職能科室（1個）檢查記錄，并核對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改落實(shí)情況及效果評價，評價滿意率100%醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個案例，說明采取改進(jìn)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診服務(wù)的措施，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診流程更加符合患者需求與醫(yī)療管理規(guī)范，取得了患者，醫(yī)務(wù)人員“雙滿意”。醫(yī)務(wù)科2．4．4加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部2．4．4．1加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度?！荆谩?．有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。2．有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的出院患者管理制度（健康教育、隨訪、預(yù)約診療）。[現(xiàn)場核查]隨機(jī)抽查2個臨床科室的出院患者管理登記本（健康教育、隨訪、預(yù)約診療）。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。2．開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的職能部門檢查記錄、督查報(bào)告、半年工作總結(jié)及相關(guān)整改意見與整改效果評估報(bào)告。[訪談?wù){(diào)查]隨機(jī)詢問正在辦理出院手續(xù)的患者或患者家屬10名，測試對所患疾病出院后醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)方面知識的知曉度，知曉率≥90%。[現(xiàn)場核查]隨機(jī)抽查2個臨床科室的出院患者管理登記本，核對隨訪患者記錄（抽10人），失訪率20%。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供2個案例，說明醫(yī)院在持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理等方面所做的工作，及所取得的成效。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部六、患者的合法權(quán)益評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)2．6．1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其近親屬充分了解其權(quán)利。醫(yī)務(wù)科2．6．1．1患者及其近親屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬，授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的醫(yī)院制訂的保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。職能部門的檢查記錄、督查報(bào)告、工作總結(jié)及相關(guān)整改意見與整改效果評估報(bào)告。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近親屬對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。[訪談?wù){(diào)查]隨機(jī)在2個臨床科室，詢問10名患者或家屬，測試對病情、診斷、醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療措施等方面的知曉度，知曉率100%；詢問6名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、技各2人），測試患者權(quán)益、知情告知等方面要求的知曉度，知曉率100%。[現(xiàn)場核查]隨機(jī)抽取5份住院10天以上的在架住院病歷，查看相關(guān)告知是否落實(shí)，病程記錄中是否有相關(guān)告知內(nèi)容記錄，符合率100%。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個案例，說明對醫(yī)院在保障患者及家屬對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等方面有知情權(quán)與選擇權(quán)等方面所做的工作，所取得的成效。醫(yī)務(wù)科2．6．2應(yīng)向患者或其近親屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。醫(yī)務(wù)科2．6．2．1向患者或其近親屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄?！荆谩?．醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。2．相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：實(shí)施手術(shù)，特殊檢查，特殊治療的告知書（同意書）；醫(yī)院對相關(guān)告知程序，內(nèi)容等方面所作出的規(guī)定與考評辦法；醫(yī)院每半年對相關(guān)規(guī)定，制度執(zhí)行情況的考核結(jié)果與處理意見。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的職能部門檢查記錄、督查報(bào)告、工作總結(jié)及相關(guān)整改意見與整改效果評估報(bào)告。[訪談?wù){(diào)查]詢問6名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、技各2人），測試對知情告知的程序，內(nèi)容等方面的規(guī)定與要求的知曉度，知曉率100%；隨機(jī)在2個臨床科室，詢問10名患者或家屬，測試醫(yī)務(wù)人員對知情告知內(nèi)容的知曉率與滿意度。滿意率≥90%。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院在知情告