內(nèi)科學(xué)循環(huán)系統(tǒng)疾病學(xué)習(xí)重點(diǎn)doc-wenkub.com
2025-07-14 13:24 本頁(yè)面
【正文】 超聲心動(dòng)圖—了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素—心肌顯象/血池掃描（顯示心肌梗死的部位和范圍） 心肌梗死診斷：典型臨床表現(xiàn) 缺血性胸痛特征性心電圖改變心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化新的AMI診斷指南：心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CKMB、TnT/TnI)并具下述一項(xiàng)即可診斷（1）新出現(xiàn)的病理性Q波（2） STT動(dòng)態(tài)改變（3） 典型胸痛癥狀（4） 心臟冠脈介入治療后心肌梗死鑒別診斷：■心絞痛—疼痛發(fā)作頻繁、時(shí)限短、硝酸甘油療效顯著■急性心包炎—胸痛與發(fā)熱同現(xiàn)，呼吸咳嗽加重、早期心包摩擦音、無(wú)異常Q波、心肌酶正?！黾毙苑蝿?dòng)脈栓塞—胸痛伴氣急、咳嗽、咯血和休克、肺A2亢進(jìn)、頸V充盈、肝大、心電圖I導(dǎo)S波加深I(lǐng)II導(dǎo)Q波顯著及T倒置■急腹癥—有腹部體征、ECG無(wú)變化■急性主動(dòng)脈夾層—肢體血壓脈搏不對(duì)稱、有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全表現(xiàn)、血清心肌壞死標(biāo)記物正常 心肌梗死常見并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心肌梗死后綜合征心肌梗死治療：■治療原則—保護(hù)和維持心臟功能、挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥■監(jiān)護(hù)和一般治療:臥床休息、間斷或持續(xù)吸氧、心電圖血壓呼吸監(jiān)測(cè)、心率、心功能變化。發(fā)生率32%～48%。心肌梗死病因和發(fā)病機(jī)制： 冠脈粥樣硬化→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→心肌供血急劇減少或中斷→心肌嚴(yán)重而持久缺血達(dá)30分以上；由不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠脈持續(xù)痙攣，而使冠狀動(dòng)脈不完全閉塞。選擇性β1受體阻滯劑：美托洛爾25～100mg,Bid，阿替洛爾； ③ 副作用：變異型心絞痛、緩慢性心律失常、心衰、支氣管哮喘禁用。?變異型心絞痛合并血壓高時(shí)，含化硝苯地平（10～20mg）。 ■心絞痛分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí)： Ⅰ級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 Ⅱ級(jí)： Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)或靜息狀態(tài)下即可發(fā)生心絞痛■心絞痛治療 原則：增加冠脈血供，減少心肌耗氧，治療粥樣硬化。三、不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛外所有類型，介于穩(wěn)定與心梗之間。變異型心絞痛：與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)?！鲂慕g痛臨床分型一、勞累性心絞痛：心肌耗氧↑→心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：病情穩(wěn)定1月。持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過15min。冠脈痙攣、狹窄氧供175。（2）自發(fā)性心絞痛：一部分發(fā)作時(shí)ST段抬高（變異型心絞痛）。學(xué)習(xí)內(nèi)容：概述、病因和發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查、診斷與鑒別診斷、治療（1）心絞痛的治療（2）急性心肌梗死的搶救、預(yù)防概 述：■定義：由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。避免使用的藥物：如利血平、強(qiáng)利尿劑■常見高血壓急癥的處理原則高血壓腦病治療迅速降低血壓、降低顱內(nèi)壓（速尿、甘露醇）、 制止抽搐（安定、苯巴比妥、10%水合氯醛）腦出血：當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg?！龈哐獕杭卑Y（危象）治療概念：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓 130mmHg和（或）收縮壓200mmHg伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。藥物干預(yù)降壓作用非甾體類抗炎藥物、擬交感胺類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、環(huán)胞素、促紅素、避孕藥、糖皮質(zhì)激素。■頑固性高血壓治療概念： 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到 目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑 ＋β受體阻滯劑 。終止治 療，最終血壓將會(huì)恢復(fù)到治療前水平。糖尿?。悍e極降壓，需用2種或以上降壓藥物合用。常用降壓藥復(fù)方制劑成分：復(fù)方羅布麻片：硫酸胍生、硫酸雙肼屈嗪、氫氯噻嗪、鹽酸異丙嗪、利眠寧、 三硅酸鎂、VB VB混旋泛酸鈣、羅布麻、野菊花、防己復(fù)方降壓片：、 、氯氮唑2mg、B1B6泛酸鈣各1mg、氯化鉀三硅酸鎂各30mg復(fù)方利血平片：、雙肼屈嗪、氯化鉀100mg復(fù)方可樂定：、氫氯噻嗪25mg、降壓靈4mg、VC50mg、蘆丁20mg、吡斯的明30mg復(fù)方卡托普利片：卡托普利25mg、常藥降壓片：無(wú)水硫酸雙肼屈嗪7mg、北京降壓0號(hào)：、硫酸雙肼屈嗪、氫氯噻嗪、氯氮卓3mg珍菊降壓片：、野菊花、槐米、氫氯噻嗪、蘆丁等中西藥安達(dá)血平片：、雙肼屈嗪10mg海捷亞片：氯沙坦鉀50mg、表5 高血壓降壓藥物選擇指導(dǎo)■降壓藥物的選擇腦血管病：平穩(wěn)降壓，ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開 始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療。伴多汗、頭痛面色蒼白、心悸■原發(fā)性醛固酮增多癥低鉀■皮質(zhì)醇增多綜合癥有水牛肩、滿月臉、多毛等特征性表現(xiàn)，年青人20～40歲，女多于男■先天性主動(dòng)脈縮窄、動(dòng)脈硬化治 療:■非藥物治療—適用于所有患者包括使用降壓藥治療者 減輕體重控制體重指數(shù)（BMI）25（正常指數(shù)kg/mm=20～24) 補(bǔ)充鉀和鈣新鮮蔬菜和水果、牛奶 減少鈉鹽攝入日攝入小于6g 戒煙限酒 減少脂肪攝入脂肪攝入量總熱量25% 增加運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、改善胰島素抵抗、提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力■降壓藥物治療—高血壓2級(jí)及以上；高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥；血壓持續(xù)，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制；高危和極高?；颊?。診 斷：高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)?！鲂牧λソ呒奥阅I功能衰竭■主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一?？杀憩F(xiàn)為血壓尤其是舒張壓突然升高（DBP120mmHg）、彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、局灶性或全身抽搐、昏迷。三、惡性或急進(jìn)型高血壓：發(fā)病急多見中、青年；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫；腎損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿及管型，腎功能不全；進(jìn)展迅速，可死于腎衰、腦卒中或心衰。隨病情進(jìn)展血壓呈持續(xù)升高。腎：腎小A硬化,腎纖維化萎縮，使腎功能衰竭。■血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常：內(nèi)皮產(chǎn)生舒張因子減少（前列環(huán)素、一氧化碳等）及收縮因子增加（內(nèi)皮素、血管收縮因子、血管緊張素II）。、平滑肌細(xì)胞增生肥大、血管阻力↑173?！瞿I素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活： 腎素 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素原…→血管緊張素I………→血管緊張素II→小A收縮外周血管阻力↑、醛固酮分泌↑致鈉水儲(chǔ)留、去甲腎上腺素↑→血壓↑。分類原發(fā)性高血壓占95%，繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)于某些疾?。┱?%。掌握高血壓的防治原則及急救處理。心尖搏動(dòng)正常，心動(dòng)過速常見。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全■病因病理由于主動(dòng)脈瓣及（或）主動(dòng)脈根部疾病所致。房顫、室性心律失?！龀曅膭?dòng)圖（UCG） 二維UCG探測(cè)主動(dòng)脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動(dòng)度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因。左心室壓力負(fù)荷↑→左心室壁向心性肥厚→維持正常室壁應(yīng)力和左心室心排血量→室壁應(yīng)力↑ 、心肌缺血和纖維化→左心室功能衰竭主動(dòng)脈瓣狹窄心肌缺血機(jī)制：左心室壁增厚、心室收縮壓↑和射血時(shí)間延長(zhǎng)→心肌氧耗↑；舒張期心腔內(nèi)壓↑壓迫心內(nèi)膜下冠脈；左室舒張末壓↑致舒張期主A左心室差降低→冠脈灌注↓→冠脈血流↓→心肌缺血■臨床表現(xiàn)癥狀： 一般性：乏力，頭昏，心悸 三聯(lián)征：呼吸困難（90%）心絞痛（60%）暈 厥（30%）。約2/3為男性。應(yīng)與下列疾病鑒別：三尖瓣關(guān)閉不全為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴頸靜脈和肝臟收
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