住院病歷書范ppt課件-wenkub.com
2025-05-25 01:22 本頁面
【正文】 如患者無完全民事行為能力，或者暫時喪失民事行為能力由其法定代理人簽名。 ? “ 患者住院須知 ” 基本內(nèi)容包括患者應遵守的病房制度 ， 近親屬探視管理制度 ， 保護人身安全和財產(chǎn)安全的權利和義務 ， 授權告知 ，在醫(yī)療過程中患者應有的權利和義務的告知等 。 ? 委托書格式系根據(jù) 《 中華人民共和國民法通則 》 有關條款制定 ， 因生命權 、 健康權為患者的基本民事權利 ， 故患者授權委托書均應為特別授權 。 ? 檢查報告單應由經(jīng)治醫(yī)師按照時間順序粘貼于報告單粘貼線 ， 不得丟失或缺項 。 ? 除檢驗報告 、 X線透視報告一般可寫一份外 ， X線照片 、 特殊造影 、 其它影像檢查 、 心電圖檢查 、肺功能檢查 、 腦電圖檢查 、 內(nèi)鏡檢查 、 病理學檢查等檢查報告告單均須復寫兩份 ， 副頁粘貼申請單并隨同圖紙或照片裝入袋內(nèi) ， 保存?zhèn)洳?。 40 各種檢查報告單填寫說明（二） ? 按一定順序描寫檢查 （ 圖像 ） 所見 ， 必要時附圖說明 ， 正常者可酌情簡化 。 ? 臨床診斷指初步診斷 。 36 死亡病例討論記錄格式、內(nèi)容 ? 死亡病例討論記錄 ? 姓名 性別 年齡 病區(qū) 床號 住院號 ? 人院日期：死亡日期：死亡討論日期： ? 人院診斷： ? 主持人姓名及專業(yè)技術職務： ? 參加人員姓名及專業(yè)技術職務： ? 討論意見： ? 主持人簽名：記錄者簽名： 37 各種檢查申請單填寫說明（一） ? 各種檢查申請單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫 ， 特殊情況下可由試用或醫(yī)師和進修醫(yī)師書寫 ， 應有上級醫(yī)師審核簽名 。 ? 入院診斷 、 死亡診斷應與病案首頁一致 。 ? 出院記錄一式兩份內(nèi)容必須相符 ， 不得有錯字或錯句 ，在給患者之前經(jīng)治醫(yī)師一定要認真審查 ， 發(fā)現(xiàn)下級醫(yī)師書寫錯誤當時可以修正并簽名有效 。 ? 入院時情況要求包括主要現(xiàn)病史 、 癥狀 、 體征 、實驗室及其它特殊檢查結果 、 治療的情況等 ? 入院診斷 、 出院診斷應與病案首頁一致 。 后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會 、 村民委員會同意 。 31 各種知情同意書的說明（三） ? 選擇近親屬的順序如下 : ? （ 1） 患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人 ， 依次為： ① 配偶； ② 父母； ③ 成年子女； ④ 其他近親屬以及關系密切的其他親屬； ⑤ 朋友愿意承擔監(jiān)護責任的人 。 ? 上述知情同意書基本格式主要包括以下內(nèi)容： （ 1） 關于醫(yī)師已明確履行告知義務 （ 包括提供可行的檢查 、 治療方案及利弊 ， 交代風險及原因等 ） 的說明； （ 2） 醫(yī)療措施可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良后果； （ 3） 患方意愿的表達 ， 包括表明自愿選擇特定的檢查 、 治療方案并承擔相應風險以及對醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權 ， 或者自愿選擇拒絕 、 放棄檢查 、治療等； （ 4） 醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時間 。 ③ 術畢時患者情況 ， 術中用藥及輸血 、輸液 、 麻醉效果 。 ? 手術經(jīng)過包括： ① 術前體位 、 術野的消毒 、 切口及解剖層次 、 手術探查及病變部位所見 、 病變及與鄰近臟器關系；若為腫瘤 ， 應記錄有無轉移及區(qū)域淋巴結腫大等情況 。 （ 8） 手術者應填寫手術者和第一助手的全名；護主要填寫洗手護士和巡回護士全名 。瞳孔 、 SPO PCH CVP、 體溫單按照麻醉單規(guī)定的符號填寫 。 25 麻醉記錄單說明（一） （ 1） 麻醉單上患者的姓名 、 性別 、 年齡 、 科別 、 床號 、住院號 、 日期 、 血壓 、 心率 、 呼吸頻率 、 出入液量 、尿量以及麻醉方式 、 麻醉前用藥 、 患者的特殊情況手術者 、 麻醉者和護士的姓名等用圓珠筆和鋼筆填寫 。 ? 要在科主任主持下 ， 對擬實施手術方式 、 術中可能出現(xiàn)的風險 、 不良后果和應對措施進行討論 。 其 “ 簡要病情 ” 主要包括：病史的摘錄 ， 與診斷有關的主要陽性體征和鑒別診斷有關的主要陰性體征及診斷依據(jù) 。 ? 多專業(yè)學科同時會診時 ， 其會診記錄按疑難病例討論記錄格式及內(nèi)容書寫 ， 標題為 “ 大會診紀錄 ” 。 （ 2） 階段小結內(nèi)容包括 7個項目 ， 主要是對原診斷的修改及新診斷和新的治療方案的提出 ， 并要求說明理由 。 ? “死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導致死亡的主要疾病和 /或并發(fā)癥。 ? “出院醫(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時到醫(yī)院復診”。 ? 婚育史中生產(chǎn)方式后小方框內(nèi)填寫相應次數(shù) 10 24小時內(nèi)入出院記錄說明（一）（另頁） ? 24小時內(nèi)入出院記錄說明屬于住院志的一種 ，是在患者自動出院或轉院等特殊情況下 ， 住院未滿 24小時即出院時書寫的住院志 ， 同時可代替出院記錄 。 上級醫(yī)師審閱住院志時 ， 如需修改 ， 用藍黑墨水筆按《 病歷書寫基本規(guī)范 》 規(guī)定修改 ， 在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù) 、 修改時間 。若簽字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。 1 上級醫(yī)師修改病歷時 ， 使用藍黑墨水 ， 如系錯字 、 錯句 ， 雙線劃在錯字 、 錯句上 ， 如系添加 ， 在保持原記錄清晰 、 可辨認的前提下 ， 在空白處書寫 ， 注明修改時間 、 修改處數(shù)并簽名 5 住院病歷基本要求（五） 1 醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記錄應于患者入院后 24小時內(nèi)完成 。 2 住院病歷基本要求（二） 病歷書寫嚴禁涂改 ， 書寫過程中出現(xiàn)錯字時 ，應當用雙線劃在錯字上 ， 并加以糾正 。 書寫文字工整 、 字跡清晰 、 表達準確 、 語言通順 、 標點
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