連續(xù)性腎替代治療crr-wenkub.com
2025-05-23 18:57 本頁面
【正文】 透析間隔的時間越長 ， 波動的幅度越大 ， 對機體內環(huán)境的影響也越大 ， 不利于各臟器功能的恢復 。 但門脈高壓 ， 血 管收縮物質 （ 去甲腎上腺素 ） 降低腹膜血流量影響 超濾 ， 引流時血管張力突然降低可致腦缺氧與腦死亡 CRRT可改善心血管的穩(wěn)定性 ， 血漿滲量變化小 ， 還可清除心臟抑制物質或血管內皮的血管舒張因子 ， 從而減輕腦水腫 。 但若將臟器衰竭數目為 2~4者分成一組 ， 則應用常規(guī)血透治療者存活率為 %， CRRT組為 ； APACHE Ⅱ 積分為 24~29者前者存活率為 %， 后者為 %， 均有統(tǒng)計學意義 （ P＜） 。脂質 A是脂多糖的毒性和免疫調節(jié)成份 AN69膜的吸附作用 * AN69膜不是 PNA膜，是甲代烯丙基磺酸鹽與丙烯腈的共聚物或稱磺化丙烯腈膜 * 均勻、致密、對稱、強親水性 * 具有水凝膠的稠度（低阻），全層中的聚合鍵均與血液接觸 * 甲代烯丙基磺酸鹽具有強負電荷，吸附性強 * 膜孔徑平均為 29197。如恢復生理環(huán)境、糾正內環(huán)境紊亂等， CRRT具有 IRRT不能取代的作用。 慢性心衰不適于心臟移植者長期的維持治療 。 這類病人殘余心功能已很少 ， 且經 SCUF后 ， 神經體液的改變不明顯 。 這部分病人均還有殘余的心臟功能 。 減輕神經體液因子的負面效應 如血管緊張素 Ⅱ 、 醛固酮 、 抗利尿激素 、 兒茶酚胺等 。 心功能恢復至 Ⅲ 級者 26例 （ 62%） 至 Ⅱ 級者13例 （ 38%） 。 平均每天脫水量為177。以 CRF為例， Kt/v為 1/6。 全靜脈營養(yǎng) 70%葡萄糖 500ml， %氨基酸 500ml， 20%脂質 500ml。 蛋白質攝入量為 ， 30%病人達正氮平衡； * 增加蛋白攝入會增加蛋白分解代謝率和尿素生成率，因此要加強替代治療 蛋白質攝入量達 ， 用 CRRT可控制氮質血癥，而用標準透析（ 34h， 34次 /w） 無法控制 營養(yǎng)治療需一定時間 機體利用糖的速率為 6mg/kg/min，總量為 5g/kg/d，否則氧化不完全被轉化成脂肪。輸入過快導致細胞內酸中毒，降低單核巨噬細胞活性。長期應用會導致正鈣平衡，細胞內鈣增高 鎂 ~ 正常值低限 清除液體與心血管的不穩(wěn)定性 * 清除水份時必須保持心血管的穩(wěn)定性。 Mann等報告危重病人伴 ARF者應用 IHD時尿素與肌酐清除率下降 25%，而用 CRRT時下降 7%。脫水速度與再充盈量的平衡。 75ml/h PAWP 1214 零平衡 PAWP 1517 50ml/h 醫(yī)囑 —正確使用 CRRT技術的關鍵 * 短期（ 24~48h）與長期的目標 * 置換液與透析液的組成與量 * 需要 ICU、腎科、藥理、營養(yǎng)醫(yī)生和腎科及ICU護士共同制定 確定液體平衡目標的依據 * 總體水（ TBW） 危重病人測定有一定困難。如 CVP、 PAWP或 MAP。 除基本液體量需清除外，每小時均需因病情變化額外清除或補充置換液。 * 液體過度負荷是 ICU病人死亡率高的獨立危險因素。 CRRT與間歇性腎替代治療 （ IRRT） 的比較 CRRT * 血流動力學穩(wěn)定 緩慢持續(xù)清除水份與 溶質 Ccr降低 7％ 尿量減少 10％ FENa減少 12％ IRRT 易發(fā)生低血壓 短時間內清除大量水份與溶質 Ccr降低 25％ 尿量減少 50％ FENa減少 46％ 上述改變與 MAP降低相關。 CAVH需補充一定量的置換液。連續(xù)性腎替代治療（ CRRT） （遠程教育幻燈） 中國人民解放軍腎臟病研究所 第一軍醫(yī)大學南方醫(yī)院腎內科 張 訓 1977年 Kramer首先應用連續(xù)性動脈血液濾過（ CAVH）治療急性腎功能衰竭。不需要血泵。由于 ARF時腎自身調節(jié)機制喪失，低血壓加重腎損害，延緩腎衰恢復。水平正平衡＞ 20%，死亡率 100%（ Crit care Med 1990； 18： 728） * 水腫主要是在第三間隙及各個器官，這些部位水分不易回到血循環(huán)自腎臟排泄 液體平衡的目標 * 清除過多水分但不影響心排血量 * 糾正酸堿與電解質失衡 * 補充營養(yǎng) * 糾正因大量補液帶來的血流動力學不穩(wěn)定 * 維持尿量 維持液體平衡的要求 * 及時調節(jié)水的清除率以清除不同量的液體避免水潴留 * ARF時腎臟無調節(jié)水平衡的能力 * CRRT可滿足此要求 處理液體平衡的三種方案 方案一 超濾量與預期的液體排出量相當。計算每小時的液體平衡調整病人需要的清除量。 舉例： PAWP＜ 6 177。受呼吸機、燒傷、創(chuàng)傷、短期內輸入大量液體等影響。 如何正確使用方案三 * 一般情況下每小時的超濾量大于攝入量 * 血流動力學指標易于測定，常用為 CVP、 PAWP、MAP、 SBP * 準確記錄輸入排出量，每小時進行計算，并進行調整。原因是應用 IHD時 MAP平均降低 7%，而 CRRT時MAP穩(wěn)定。 * IRRT時低血壓的發(fā)生率 25%50% 延長腎臟恢復時間，增加死亡率 * 低血壓是因超濾與再充盈之間的失衡 超濾速度是重要因素 再充盈決定于心臟功能、血管通透性和血管內皮 細胞屏障完整的前提下血漿的膠體滲透壓 超濾率與低血壓的關系 （ Ronco 1998） 0204060801000 超濾率 ml/min/kg 低血壓發(fā)生率% 常用透析方法的超濾速度 * 超濾率＞ ，低血壓的發(fā)生率呈指數型上升
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