【正文】 這里的“正式票據(jù)”，包括汽車票、火車票、船票、出租汽車票等等，不吻合的應(yīng)予剔除。對于進(jìn)入高齡期的老年人，由于生活自理能力逐年下降，再加上某些疾病的困擾，有一些人已失去了一部分生活自理能力，這種老年人一旦受傷直接就涉及護(hù)理問題，護(hù)理期限原則上應(yīng)以外傷的醫(yī)療終結(jié)時(shí)間為止，也可根據(jù)老年人的年齡，結(jié)合損傷程度，協(xié)商確定一個(gè)護(hù)理的限定時(shí)間。受害人還患有精神?。ɑ蜷g歇性）、重度精神發(fā)育不全等，護(hù)理期限原則上以治療外傷期間為主，當(dāng)外傷治愈后即應(yīng)終止。受傷致殘不能恢復(fù)生活自理能力的，可以考慮將受害人受害時(shí)的年齡與受訴法院所在的省、自治區(qū)或直轄市、計(jì)劃單列市的人均期望壽命進(jìn)行比較（多數(shù)以70歲為參照年齡），用該人均期望壽命減去受害人遭受損害時(shí)的年齡，再結(jié)合受害人的身體健康狀況因素進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后，確定一個(gè)期限，但最長不能超過二十年。受到一般傷害的人員，原則上只考慮住院期間護(hù)理費(fèi)用，對出院后一般不予以考慮。醫(yī)療調(diào)查人員應(yīng)隨時(shí)跟蹤以確定實(shí)際護(hù)理情況，以合理確定護(hù)理人數(shù)。對于評殘之后的護(hù)理費(fèi)，一般根據(jù)法院裁定或法醫(yī)機(jī)關(guān)的鑒定結(jié)果來確定，同時(shí)還應(yīng)結(jié)合護(hù)理等級計(jì)算，如高度殘疾（如5級以上）的，如果還需支付后續(xù)治療費(fèi)，或者配置了殘疾用具的，其護(hù)理等級應(yīng)低于治療期間的護(hù)理等級，在計(jì)算時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療或法醫(yī)機(jī)構(gòu)的鑒定合理審定。證明需要陪護(hù)的，實(shí)際上也陪護(hù)，則應(yīng)予以賠償，沒有必要的，則不予以賠償。所謂護(hù)理依賴是指傷、病致殘者因生活不能自理需依賴他人護(hù)理，生活自理范圍主要包括以下五項(xiàng)：（1）進(jìn)食；（2）翻身；（3）大小便；（4）穿衣、洗漱；（5）自我移動(dòng)。三、護(hù)理費(fèi)的審核本條所指的護(hù)理費(fèi)，是指事故受害人的人身受到損害后，在醫(yī)療或者康復(fù)過程中所必須的陪護(hù)人員的誤工費(fèi)或工資，主要根據(jù)受害人的護(hù)理依賴程度或者護(hù)理級別、需要的護(hù)理人數(shù)等確定金額，護(hù)理根據(jù)受害人所處的治療階段分為治療階段和定殘以后的護(hù)理。受害人沒有固定收入，不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴地法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。因此，如何確定是否實(shí)際收入減少，也是一項(xiàng)十分重要的審核工作。（二）誤工費(fèi)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算固定收入是指受害人能夠按照一定的期限獲得的收入，例如按月領(lǐng)取的工資酬勞或按星期、按天領(lǐng)取的報(bào)酬等。至于定殘日之后，因完全或部分喪失勞動(dòng)能力而導(dǎo)致的預(yù)期收入損失應(yīng)當(dāng)以殘疾賠償金的方式給予賠償，就不屬于誤工費(fèi)之列。（4）、有固定收入，但并沒有因交通事故誤工而減少收入，誤工費(fèi)不予賠償。農(nóng)業(yè)人口中有固定收入的，是指直接從事農(nóng)、林、牧、漁業(yè)的在業(yè)人員，其收入按照交通事故發(fā)生地該行業(yè)平均工資計(jì)算，其它農(nóng)業(yè)人員其收入按照交通事故發(fā)生地農(nóng)村居民人均年純收入計(jì)算。（一）審核要點(diǎn)： 非持續(xù)性誤工，誤工時(shí)間應(yīng)根據(jù)傷者自接受治療到康復(fù)所需的時(shí)間確定，以就治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效證明為依據(jù)。 b、 藥物治療：抗生素、止血藥、重癥不能進(jìn)食的予靜脈營養(yǎng)。（4）胸部創(chuàng)傷。①檢查：B超、X光攝片，腹腔穿刺，偶爾CT。③手術(shù)指征： a、顱骨骨折、顱內(nèi)出血和血腫致顱高壓； b、截癱綜合癥，不穩(wěn)定的脊柱損傷。①檢查：X光攝片，CT，MRI，腦電圖等。③手術(shù)指征：a、復(fù)位不成功；b、開放性或粉碎性骨折；c、合并血管神經(jīng)損傷。①檢查：X光攝片，關(guān)節(jié)鏡（膝關(guān)節(jié)），血管造影，神經(jīng)電位測定（肌電圖）。② 對于經(jīng)過后期治療不能改變傷殘等級的（如仍須配置殘疾輔助器具），對于其必要的后續(xù)治療費(fèi)可以給予合理確定，其他費(fèi)用原則上不予給付。（3）其他后續(xù)治療費(fèi)其他的后續(xù)治療費(fèi)主要是指傷情尚未恢復(fù)需繼續(xù)治療所需要的費(fèi)用。毀人容貌的部位可參照人體重傷和輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)文件，其范圍是：前額部、眶部、鼻部、口唇部、頦部、顴部、腮腺咬肌部和耳部，整容手術(shù)又分為近期手術(shù)、再次手術(shù)、遠(yuǎn)期手術(shù)等幾個(gè)階段?？祻?fù)費(fèi)一般以就診醫(yī)院出具的正式報(bào)告或法醫(yī)部門的鑒定報(bào)告為依據(jù)進(jìn)行核定，對于傷者自行要求和被保險(xiǎn)人自行承諾的康復(fù)費(fèi)用，原則上不予承擔(dān)。⑤康復(fù)護(hù)理：如體位護(hù)理、心理支持、膀胱護(hù)理、腸道護(hù)理、輔助器械的使用指導(dǎo)等，促進(jìn)患者康復(fù)、預(yù)防繼發(fā)性殘疾。康復(fù)治療的方法主要包括以下幾種：①物理療法（PT）：包括物理治療、體育療法、運(yùn)動(dòng)療法。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。對部分地區(qū)物價(jià)和醫(yī)保部門核定的監(jiān)護(hù)病房中含監(jiān)護(hù)病房費(fèi)、搶救費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、空調(diào)費(fèi)及電極、打印紙、拷貝紙、氧飽和測定、輸液泵等各種材料費(fèi)的，如醫(yī)院清單中仍有重復(fù)收費(fèi)部分應(yīng)予以剔除。（2）床位費(fèi)一般分為普通病房床位費(fèi)、血液病房床位費(fèi)、監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)、搶救病房床位費(fèi)、急診觀察床位費(fèi)、超過普通標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，傷患者在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。如果按外傷以較低級別的護(hù)理即可，但按疾病的實(shí)際情況就需要較高級別的護(hù)理。（4）三級護(hù)理是普通護(hù)理，不作標(biāo)記。對絕大多數(shù)重危病人來說，這就算是高等級的護(hù)理。（1）特別護(hù)理（特護(hù)）用大紅色標(biāo)記，凡病情危重或重大手術(shù)后的病人，隨時(shí)可能發(fā)生意外，需要嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)照顧。（6）物價(jià)部門規(guī)定的不得單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料，應(yīng)予以剔除。（3）治療費(fèi)的各項(xiàng)費(fèi)用中超過醫(yī)保和物價(jià)規(guī)定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用應(yīng)予以剔除。上述費(fèi)用限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定。（7）對各地勞動(dòng)保障部門通報(bào)的沒有檢查資格的大型醫(yī)用檢查設(shè)備的檢查費(fèi)用，應(yīng)予以剔除。J、直線加速器。F、彩色多普勒儀。B、核磁共振成像裝置（MRI）。B、電子束CT。檢查費(fèi)確定檢查項(xiàng)目的必要和合理，一定要根據(jù)實(shí)際情況具體問題具體分析。（11）對傷者原發(fā)疾病的治療用藥，應(yīng)予以剔除。（7）被列入《藥品目錄》中“中藥飲片部分”系單味或復(fù)方均不予支付費(fèi)用和單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材，對其中列入的均應(yīng)予以剔除。否則，應(yīng)予以剔除。（2）乙類藥品自負(fù)比例部分予以剔除。醫(yī)藥費(fèi)包括中藥、中成藥、西藥，限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保藥品目錄范圍。（2）對某些縣級以下醫(yī)療部門，由于管理比較混亂，應(yīng)重點(diǎn)引起重視，對那些交了觀察費(fèi)就能入住觀察室、一些小傷大養(yǎng)、無傷住院的情況，經(jīng)核實(shí)，其在此期間的費(fèi)用不應(yīng)予以賠償。（3）傷者的傷情一般，屬于住院也可，不住院也行，加之病房病床緊張，在門診觀察室進(jìn)行治療，只要傷者的目的是治療損傷，沒有其他的不良目的，原則上也可列入賠償。從保險(xiǎn)合同的角度講，掛號費(fèi)屬醫(yī)保政策規(guī)定中的自費(fèi)項(xiàng)目，故保險(xiǎn)人原則上不予承擔(dān)此項(xiàng)費(fèi)用。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償”。在審核中涉及的主要是國家勞動(dòng)和社會保障部下發(fā)的《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》和《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》三個(gè)目錄，以及各省、市、自治區(qū)、計(jì)劃單列市的制定的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目范圍》和《服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。一、醫(yī)療費(fèi)的審核醫(yī)療費(fèi)是指自然人的身體受到侵害后所接受的醫(yī)學(xué)上的檢查、治療和康復(fù)所必需的費(fèi)用。第四章 人傷案件中相關(guān)費(fèi)用的核定對于交通事故中涉及人身損害的案件，依照《中華人民共和國道路交通安全法》（以下簡稱交通安全法）和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》[法釋（2003）20號] （以下簡稱《法釋》）規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)以及保險(xiǎn)合同的約定，在保險(xiǎn)單載明的賠償限額內(nèi)核定賠償金額。獲取證據(jù)：通過對交通管理部門的走訪，取得交警部門對事故現(xiàn)場的記錄材料復(fù)印件和現(xiàn)場照片；通過對公安部門和當(dāng)?shù)卣块T的走訪，取得關(guān)于傷亡者家庭、收入、供養(yǎng)等情況的證據(jù)；通過對傷亡者及親屬、陪護(hù)人員等單位的走訪，取得誤工情況及標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)。 對于涉及到醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)費(fèi)用、各種賠償費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以及提供相關(guān)單據(jù)等項(xiàng)目的，應(yīng)及時(shí)告知被保險(xiǎn)人，并由被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)。對方車輛是否保險(xiǎn)、投保險(xiǎn)別、限額及承保公司。出險(xiǎn)駕駛員的在出險(xiǎn)時(shí)的狀態(tài)，包括有無飲酒，是否經(jīng)過酒精測試，對存在飲酒現(xiàn)象的應(yīng)及時(shí)要求交警部門進(jìn)行酒精測試；是否存在疲勞駕駛現(xiàn)象，對存在疲勞駕駛跡象的應(yīng)及時(shí)要求交警部門進(jìn)行調(diào)查和測試；是否存在服用違禁藥物現(xiàn)象，對存在服用違禁藥物跡象的應(yīng)及時(shí)要求交警部門進(jìn)行檢驗(yàn)等。如存在繳費(fèi)問題應(yīng)由計(jì)財(cái)部門說明。對于涉及訴訟的案件，應(yīng)及時(shí)向上級報(bào)告，并通知相關(guān)部門盡快進(jìn)入法律程序，充分掌握訴訟證據(jù)，及時(shí)關(guān)注案件處理進(jìn)展情況。包括醫(yī)療費(fèi)超范圍用藥的，誤工費(fèi)的時(shí)間控制及計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)用及殘疾用具費(fèi)用的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)等。參與過程及結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄在系統(tǒng)中的人傷案件跟蹤記錄表中。（三）協(xié)助保戶調(diào)解、結(jié)案流程協(xié)助保戶參與調(diào)解、結(jié)案工作應(yīng)首先取得被保險(xiǎn)人的書面授權(quán)，并事先申明參與調(diào)解的結(jié)果并不構(gòu)成保險(xiǎn)公司的理賠承諾。談判金額一定是可以為公司實(shí)際減少損失的才可以進(jìn)行協(xié)商處理，對所有提前協(xié)商處理的案件必須以書面形式報(bào)總公司審批后才可以處理，任何人不得私自協(xié)商談判案件。9．指導(dǎo)客戶如何賠償誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等，并指導(dǎo)客戶在交警部門進(jìn)行損害賠償調(diào)解時(shí)維護(hù)好自己的權(quán)益，拒絕不合理的費(fèi)用，必要時(shí)保險(xiǎn)公司人傷醫(yī)療核損員可協(xié)助客戶參與損害賠償調(diào)解。門診案件提供病歷本﹑收據(jù)﹑費(fèi)用清單，涉及賠償誤工費(fèi)的需提供醫(yī)院的休假證明、受傷前三月工資證明以及收入減少證明。死亡案件需要到交警隊(duì)核實(shí)事故真實(shí)性、死者基本情況。對當(dāng)時(shí)報(bào)損門診案件在調(diào)度后三天內(nèi)電話跟蹤1次，如果治療結(jié)束則案件調(diào)查結(jié)束，如果住院則按住院案件查勘；住院案件在首次查勘后第7天、第14天進(jìn)行電話跟蹤查勘，如果病情惡化的要安排醫(yī)院二次查勘；對有疑點(diǎn)的案件負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交調(diào)查崗進(jìn)行調(diào)查。2．工作時(shí)間在接到調(diào)度后30分鐘內(nèi)進(jìn)行電話查勘，了解是門診還是住院案件，將公司的賠償標(biāo)準(zhǔn)和需要提交的索賠資料告知客戶。擔(dān)保函分交強(qiáng)險(xiǎn)擔(dān)保函和商業(yè)險(xiǎn)擔(dān)保函，交強(qiáng)險(xiǎn)擔(dān)保函根據(jù)國家法律規(guī)定處理。人傷調(diào)查員在調(diào)查中應(yīng)根據(jù)傷情提醒傷者或被保險(xiǎn)人，合理確定費(fèi)用。（4）查勘/調(diào)查工作必須分階段持續(xù)進(jìn)行，根據(jù)需要一般每57天對傷者進(jìn)行一次探望了解，向主治醫(yī)師了解傷者的治療時(shí)間和恢復(fù)情況。對于可能涉及以后評殘的，應(yīng)告知被保險(xiǎn)人關(guān)于評殘的注意事項(xiàng)，要求被保險(xiǎn)人提前通知保險(xiǎn)人關(guān)于傷者的評殘日期、評殘機(jī)構(gòu)等情況，密切跟蹤評殘過程，并關(guān)注結(jié)果，及時(shí)采取下一步的處理措施。向經(jīng)治醫(yī)師了解已經(jīng)或即將進(jìn)行的重大手術(shù)項(xiàng)目和貴重藥品名稱、醫(yī)療器材的產(chǎn)地和檔次等，陳述保險(xiǎn)理賠范圍和標(biāo)準(zhǔn)，如有可能，與醫(yī)院共同制定治療方案和用藥范圍。（2）對于傷情較重、住院治療的人員，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向當(dāng)事人了解受傷人員情況，記錄收治醫(yī)院、科室。認(rèn)真審核出險(xiǎn)車輛信息表及報(bào)案記錄，了解事故類型、出險(xiǎn)經(jīng)過、傷亡情況，核對承保信息、投保要素，識別風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并在查勘過程中重點(diǎn)調(diào)查。人傷調(diào)查員在接到調(diào)度后，趕赴事故現(xiàn)場或就診醫(yī)院進(jìn)行查勘，并告知被保險(xiǎn)人有關(guān)索賠事宜和處理依據(jù)。（二）、涉及人身傷害案件，由信息員給客戶作簡單的人傷案件理賠指引，同時(shí)將案件調(diào)度給人傷調(diào)查員進(jìn)行查勘。2，對于進(jìn)行手術(shù)的傷者，在其手術(shù)后。在調(diào)解期間，將追蹤獲得的信息反饋被保險(xiǎn)人，并提出理賠指導(dǎo)意見。住院查勘階段的重點(diǎn)是防止不合理醫(yī)療費(fèi)的產(chǎn)生；調(diào)解結(jié)案階段的重點(diǎn)是防止不合理誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等的產(chǎn)生；賠案審核階段的重點(diǎn)是按照車險(xiǎn)賠案審核的一般原則，審核人傷案件中各種證明材料的真實(shí)有效性，防止虛假人傷賠案的產(chǎn)生。通過事前介入，可以防止出現(xiàn)被保險(xiǎn)人在調(diào)解中承擔(dān)的不合理費(fèi)用得不到保險(xiǎn)人認(rèn)可的現(xiàn)象，避免了雙方在索賠時(shí)的糾紛，有利于提高客戶滿意度和保險(xiǎn)公司的形象。這些因素決定人傷案件的損失的確定，不可能像車損、物損一樣，通過一次或兩次的查勘和跟蹤就能明確下來。處理人傷案件涉及到兩個(gè)不同的法律關(guān)系一是被保險(xiǎn)人（即肇事方）與第三者（即受害人）之間的民事?lián)p害侵權(quán)關(guān)系，受民事相關(guān)法律法規(guī)約束；二是被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人之間的合同關(guān)系，受合同法、保險(xiǎn)法的約束。三、人身損害案件的特點(diǎn)案件涉及面廣交通事故的損害賠償通常涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、受害方（傷者）、致害方（肇事司機(jī)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、傷殘?jiān)u定機(jī)構(gòu)和公安交通管理部門、司法機(jī)關(guān)等，在確定事故責(zé)任、賠償標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等方面，涉及的范圍較廣，糾紛也比較多。因此，保險(xiǎn)公司在接到報(bào)案后，應(yīng)立即指派核損人員與被保險(xiǎn)人及傷者接觸，了解其治療醫(yī)院、傷者個(gè)人情況及傷情，必要時(shí)應(yīng)與經(jīng)治醫(yī)師見面，了解治療方案，預(yù)估治療費(fèi)用，對每一治療階段的用藥及治療手段等費(fèi)用進(jìn)行跟蹤記載，并指導(dǎo)被保險(xiǎn)人收集相關(guān)索賠單證，避免在結(jié)案后產(chǎn)生糾紛。協(xié)調(diào)與交警、法醫(yī)、醫(yī)院、社會保險(xiǎn)等相關(guān)部門的關(guān)系，提升車險(xiǎn)的社會效益。2．宗旨：實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)車輛事故中涉及人傷處理的標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，明確醫(yī)療、傷殘、死亡等各項(xiàng)費(fèi)用賠付標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)與醫(yī)院、交警隊(duì)、司法鑒定機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)療保險(xiǎn)部門、法院等的合作及監(jiān)督，使客戶得到及時(shí)、有效、合理的救治，控制醫(yī)療搶救費(fèi)用，合理控制人傷案件后續(xù)費(fèi)用等各項(xiàng)賠償，為客戶提供更優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)公司高水平的管控和服務(wù)。 安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司公估中心 第 197 頁 2020/12/2車險(xiǎn)人傷理賠實(shí)務(wù)手冊序 言隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，相關(guān)法律法規(guī)的不斷完善和維權(quán)意識的加強(qiáng)，人身傷害賠償在機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)賠款中所占的比重越來越大，人傷案件理賠的技術(shù)含量也越來越高，人傷理賠人員的工作難度也越來越大。二、開展人傷理賠的工作內(nèi)容：向被保險(xiǎn)人提供咨詢服務(wù)，指導(dǎo)其處理涉及人傷案件的相關(guān)事宜，提高車險(xiǎn)服務(wù)