【正文】 （三） 全年病、事假累計(jì)或超過 180 天的，不參加年度考核。 被考評科室及醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)按《 **醫(yī)院醫(yī)德考評實(shí)施方案（試行）》（ **院人【 2020】 60 號）文件規(guī)定，及時(shí)向醫(yī)德考評部門上報(bào)加分、扣分情況，醫(yī)德考評部門對上報(bào)的內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格認(rèn)真 的把關(guān)、確認(rèn)并建立登記方案。 二、 進(jìn)一步明確醫(yī)德考評加、扣分問題 （一） 突發(fā)事件醫(yī)療搶救的加分界定 指醫(yī)院及以上行政部門組織的突發(fā)公共衛(wèi)生事件執(zhí)行外派、外援任務(wù)的，并由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部門確認(rèn)，方可進(jìn)行醫(yī)德加分。 （二） 細(xì)化醫(yī)德考評扣分標(biāo)準(zhǔn) 對《 **醫(yī)院醫(yī)德考評實(shí)施方案（試行）》（ **院人【 2020】 60 號）文件醫(yī)德考評第四項(xiàng)第二條扣分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，具體如下： 按醫(yī)療糾紛賠償金額度遞增扣分。 醫(yī)師定期考核中的職業(yè)道德評定，以醫(yī)德考評結(jié)果為依據(jù)。 醫(yī)德考評加分與扣分的檔案信息，由各科室醫(yī)德考評小組負(fù)責(zé)收集登記，每季度最后一個月的 25 日向相關(guān)職能考評部門上報(bào)，并同時(shí)提交有效證明材料。 較差：考評得分在 60 分以下或扣分超過 30 分或有“一票否決”行為。行政職能科室工作人員因工作不負(fù)責(zé)任，年終無法提供責(zé)任范圍內(nèi)應(yīng)該提供的日?？己私Y(jié)果和資料或提供虛假考核結(jié)果和資料的，對行政職能科室負(fù)責(zé)人和相關(guān)責(zé)任 人員視情節(jié)輕重，給予一定的懲處。 （ 2） 醫(yī)德考評要嚴(yán)格堅(jiān)持考核標(biāo)準(zhǔn)。 （ 3） 單位總評：由醫(yī)院醫(yī)德考評小組組織實(shí)施，根據(jù)個人自評、科室初評的結(jié)果，以日常檢查、問卷調(diào)查、患者反映、投訴舉報(bào)、表揚(yáng)獎勵等記錄反映出來的具體情況為主要參考依據(jù)，對每個醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評價(jià)，作出醫(yī)德考評結(jié)論，填寫綜合評語。加分、扣分后的累計(jì)得分不得高于 100 分或低于 0分，即：加分后累計(jì)得分超過 100 分的，以 100分計(jì)算；扣分后累計(jì)得分低于 0 分的，以 0分計(jì)算。各科室成立由科主任、護(hù)士長、支部委員、工作委員或職工代表組成的醫(yī)德考評小組（ 35人），按照醫(yī)院制定的醫(yī)德考評實(shí)施方案，負(fù)責(zé)組織實(shí)施科室的醫(yī)德考評工作。 五、 附則 第二十五條 本條例經(jīng)職代會審議通過，從公布之日起執(zhí)行。 第二十二條 其它應(yīng)該給予處罰與行政處分的。 第十九條 職工應(yīng)自覺遵守勞動紀(jì)律和行政管 理規(guī)定，如發(fā)生違規(guī)違紀(jì)行為的，按 **醫(yī)院《職工考勤守則》；《 **醫(yī)院全員聘用合同制具體實(shí)施辦法》（ **院辦字【 2020】 42 號）； **醫(yī)院綜合目標(biāo)管理質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)（試行） → 《行政組織質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》等文件規(guī)定的相關(guān)條款執(zhí)行處罰。情節(jié)嚴(yán)重的按貪污公款論處。 第十四條 在職醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，擅自在院外從事有償醫(yī)療活動、同業(yè)經(jīng)營活動或?qū)⒈驹耗軌蜷_展的醫(yī)療、檢查項(xiàng)目介紹到外院的，扣發(fā)半年績效工資并罰款 5000元。 如在上述活動中發(fā)生違規(guī)違紀(jì)行為的，根據(jù)上述文件規(guī)定的相關(guān)條款處罰。 第九條 處罰與行政處分 處罰分為：告誡教育、計(jì)扣質(zhì)量考核分、經(jīng)濟(jì)處罰或停職調(diào)崗等； 行政處分分為：警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等。 第六條 獲得各種獎勵的衛(wèi)技人員，在年終考核時(shí)可根據(jù)《福建省衛(wèi)生技術(shù)人員年度考核辦法（試行）》閩衛(wèi)人【 1991】 1104號文件精神予以適當(dāng)加分。 第五條 獎勵項(xiàng)目： 獎勵分為：表彰、評優(yōu)、先進(jìn)稱號、記功等項(xiàng)目。依據(jù)有關(guān)法規(guī)政策、規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本條例。 第十七條 既往院內(nèi)有關(guān)制度與本方案相沖突者，以本方案為準(zhǔn)；本方案未涉及內(nèi)容以原有規(guī)定或其它職能科室配套措施為準(zhǔn)。 每份門急診病歷最高扣 4分。 門急診病歷醫(yī)師未簽全名或辨認(rèn)不清，扣 。 門急診患者一般資料漏項(xiàng)、錯項(xiàng)每處扣 分。 1 未在出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書寫，一例扣 1分。 1 病房無死亡病例討論記錄本的，扣 3分；死亡討論記錄未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，每例扣 3分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足，無上級醫(yī)師參加討論、無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名），每次扣 1分。 1 醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開醫(yī)囑或醫(yī)囑重整（藥物品種、劑型、劑量、用法）錯誤扣1 分。 上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計(jì)不全面，不能反映上級醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣 1分。 病程記錄未按要求完成，每延遲一天扣 分。 第十二條 運(yùn)行病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)： 入院記錄 24 小時(shí)內(nèi)完成并打印，每延遲 1天扣 1分；首次病程記錄 8小時(shí)內(nèi)完成并打印，每延遲一天扣 1分。 臨床用血管理不規(guī)范，每例扣 1分。 放射科、超聲影象科等輔助科室無危重患者搶救預(yù)案的，扣 2分；無搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，扣 1分；無搶救藥品或搶救藥品已過期的，扣 1分。發(fā)生糾紛，科室相關(guān)人員不積極配合醫(yī)務(wù)部調(diào)查和調(diào)解，一次扣 3分； 2 科室發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故后未及時(shí)報(bào)告的一次扣 5 分。 1 科室內(nèi)疑難病人、 特殊病人、療效不佳的病人，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，不請相關(guān)科室會診， 1次扣 1分；被請科室不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到場，被科室舉報(bào)并查實(shí)，一次扣 1分。 1 未認(rèn)真做好各種必備資料記錄本記錄的，一本扣 3分。 酒后上崗扣 2分。 麻醉醫(yī)師對手術(shù)病人術(shù)前不檢查，術(shù)后不隨訪，一例扣 1分。 值班醫(yī)師不在崗，發(fā)現(xiàn)一次扣 5分；值班醫(yī)師對危重病人未床頭交接班，或無交接班記錄扣 1分；記錄不完整每次扣 分。 醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果與科室每月績效獎金、科室評先、個人評先、晉升、聘用、年終考核等掛鉤?？浦魅蝹€人年終考核與科室全年累積獎懲分?jǐn)?shù)掛鉤。 質(zhì)控核算管理部根據(jù)年初制定的工作計(jì)劃，每月對科室進(jìn)行隨機(jī)抽查；每季組織一次專項(xiàng)檢查。對安排參加醫(yī)療質(zhì)量檢查活動的人員，給 予相應(yīng)補(bǔ)貼。 二 00 九年九月二十一日 **院醫(yī)療質(zhì)量管理方案（修訂稿） **院辦【 2020】 61 號 第一章 總則 第一條 為進(jìn)一步規(guī)范我院的醫(yī)療服務(wù)行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價(jià)指南（ 2020 版）》、《福建省三級綜合性醫(yī)院評審實(shí)施方案》及衛(wèi)生 局《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)外部監(jiān)控方案》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)院績效考核管理委員會討論修訂本方案。對連續(xù) 2 次被查到職工應(yīng)在位而無理由不在位的科室，其科室負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)行政處理連帶責(zé)任。 三、 考勤報(bào)備制度 各類休假、事假必須事前向人力資 源部提交請假單，按管理權(quán)限審批，未經(jīng)批準(zhǔn)休假的，視同曠工。 交班時(shí)間：周一至周六 8： 00 交班內(nèi)容：全院收住病人數(shù)；總值班班內(nèi)發(fā)生并處理的問題；需提交院部協(xié)調(diào)解決的問題；上級布置的臨時(shí)工作任務(wù)。 第八章 附則 第三十條 本制度最終解釋權(quán)歸醫(yī)院績效考核管理委員會。 第二十八條 醫(yī)務(wù)部對發(fā)生的醫(yī)療糾紛、事故登記備案、經(jīng)醫(yī)院績效考核管理委員會討論認(rèn)定后納入個人檔案。 第二十四條 對于技術(shù)原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛從輕處理，對于責(zé)任原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛加重處理。 第二十一條 同一人員一年 內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起可以避免的醫(yī)療糾紛，且均為主要責(zé)任人，暫停執(zhí)業(yè)半年進(jìn)行培訓(xùn)，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)予待聘、直至終止聘用合同。 第十九條 未設(shè)床科室（含醫(yī)技科室）產(chǎn)生醫(yī)療糾紛賠償責(zé)任時(shí)，相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償（賠償）費(fèi)用各比例段的 85%，科室主任承擔(dān) 15%。 第十六條 可以避免的醫(yī)療糾紛：責(zé)任人員承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償（賠償）費(fèi)用額分段計(jì)算比例如下： A 段、 02萬元（包括 2萬元）： 20% B 段、 25萬元（包括 5萬元）： 10% C 段、 510 萬元（包括 10 萬元）： 5% D 段、 10 萬元以上： 13% 一、 補(bǔ)償（賠償）費(fèi)額度在 2萬元以內(nèi)（包括 2萬元）：相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償（賠償）費(fèi)用為 A段的 65%，醫(yī)療組長承擔(dān) 25%，科室主任承擔(dān) 10%； 二、 補(bǔ)償（賠償）費(fèi)額度在 25萬元（包括 5萬元）：承相關(guān)責(zé)任人當(dāng)年評先評優(yōu)資格并承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償（賠償）費(fèi)用（ A+B）段的 65%，醫(yī)療組長承擔(dān) 25%，科室主任承擔(dān) 10%； 三、 補(bǔ)償（賠償）費(fèi)額度在 510 萬元（包括 10 萬元）：相關(guān)責(zé)任人當(dāng)年年度考核為基本合格并承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償（賠償）費(fèi)用（ A+B+C）段的 65%，醫(yī)療組長承擔(dān) 25%，科室主任承擔(dān) 10%； 四、 補(bǔ)償（賠償）費(fèi)額度在 10 萬元以上：相關(guān)責(zé)任人當(dāng)年年度考核不合格并承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償（賠償）費(fèi)用（ A+B+C+D）段的 65%，醫(yī)療組長承擔(dān) 25%，科室主任承擔(dān) 10%。 第十三條 有下列情形之一，應(yīng)認(rèn)定 為存在缺陷的醫(yī)療糾紛： 在整個診療護(hù)理過程中，存在醫(yī)療管理缺陷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷或其他缺陷的，但夠不上“可以避免”的醫(yī)療糾紛。 第十二條 有下列情形之一，應(yīng)認(rèn)定為可以避免的醫(yī)療糾紛： 上級醫(yī)療事故專家鑒定組鑒定屬醫(yī)療事故的或經(jīng)人民法院審定認(rèn)為診療行為存在過錯的。 醫(yī)療糾紛的信息來源 （ 1）病人或家屬的投訴； （ 2）當(dāng)事人或當(dāng)事科室的報(bào)告； （ 3）上級部門或醫(yī)院在醫(yī)務(wù)工作檢查中發(fā)現(xiàn)的。 第三章 醫(yī)療糾紛評析 第八條 醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家對醫(yī)療糾紛進(jìn)行初步評析工作，評析結(jié)論定期提交醫(yī)院績效管理委員會討論，責(zé)任科室根據(jù)情況制定整改措施，質(zhì)控核算管理部負(fù)責(zé)落實(shí)處理意見并對整改、處理結(jié)果進(jìn)行督查。當(dāng)患者或家屬不能理解或接受時(shí)，當(dāng)事人或當(dāng)事科室可以提請醫(yī)務(wù)部進(jìn)行處理。 二零零九年十月二十六日 **醫(yī)院醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理機(jī)責(zé)任追究制度 **院辦 [2020]54 號 第一章 總則 第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，明確醫(yī)療糾紛的責(zé)任，便于有關(guān)責(zé)任人員吸取教訓(xùn)，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特 制定本制度。 第十一條 本辦法將根據(jù)運(yùn)行情況，實(shí)施動態(tài)管理。 中層干部（含護(hù)士長）一年內(nèi)因各種原因 3次被“院內(nèi)記過”的，當(dāng)年度考核即定為基本合格，并取消 6個月中層干部（含護(hù)士長）職務(wù)津貼， 6個月后視為整改情況再予恢復(fù)或撤銷性質(zhì)職務(wù)。 被鑒定為一級醫(yī)療事故的直接負(fù)責(zé)人延遲 3年晉升、晉級；被評定為二、三級醫(yī)療事故的直接負(fù)責(zé)人延遲 2年晉升、晉級。 第九條 雙重扣分與一票否決 （一）試行雙重扣分與處罰的績效考核項(xiàng)目 病歷質(zhì)量 事故與賠償 傳染病疫漏報(bào) （二）一票否決情形 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)違紀(jì)（詳見《 **醫(yī)院醫(yī)德考評實(shí)施方案（試行）》） 一級甲等醫(yī)療事故 第十條 獎懲 （一）績效考核結(jié)果與績效 獎金分配、職務(wù)晉升和年度考核掛鉤。 （三）各項(xiàng)績效考核關(guān)鍵指標(biāo)（ KPI），對應(yīng)不同類型科室。 較差：考評得分在 60 分以下或扣分超過 30 分或有“一票否決行為”。 第七條 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核《 **醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評實(shí)施方案（試行）》（ **院人 [2020]60號）文件規(guī)定執(zhí)行。 （ 4）個人績效考核按權(quán)重百分制扣分（具體評分標(biāo)準(zhǔn)詳見附表十三） 合格： 85 分及以上； 基本合格： 60 分 84 分； 不合格： 6