【正文】 3．觀察、評估患者吸氧效果。 (4) 告知患者有關(guān)用氧安全知識。 (5) 檢查導(dǎo)管是否通暢，然后將鼻導(dǎo)管或鼻塞輕輕插入患者鼻腔 ， 進(jìn)行固定。 2．操作要點 (1) 核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。避開傷口、起搏器部位，必要時應(yīng)當(dāng)避開除顫部位，整理好衣被 5．正確綁好血壓袖帶（下緣距肘窩約 2 橫指，松緊約 1 指） 6．在監(jiān)護(hù)儀上先手動測血壓一次，選擇心電監(jiān)護(hù)的導(dǎo)聯(lián)Ⅱ，波輻，設(shè)置各個監(jiān)測指標(biāo)合理的上下報警界限，設(shè)定測血壓為自動、重復(fù)測量的時間 7．觀察病情，記錄各監(jiān)護(hù)參數(shù)于治療本上 8．相關(guān)知識健康教育：告知病人和家屬不能在監(jiān)護(hù)儀周圍使用手機(jī)；不要自行移動或摘除電極片，電極片周圍皮膚有癢、痛、紅等情況及時告訴醫(yī)護(hù) 人員；不能搬動或調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀，如出現(xiàn)報警及時報告醫(yī)護(hù)人員，不要驚慌；血壓計袖帶會定時自動監(jiān)測血壓等 9．停止監(jiān)護(hù)：向患者解釋，取得配合，關(guān)機(jī)，斷開電源，撤除各種導(dǎo)線及用物，清潔患者粘貼處皮膚，協(xié)助患者取舒適體位 10．整理用物，分類處理 11．洗手，將各參數(shù)記錄在相關(guān)的護(hù)理單上。 7．停機(jī)時，先向患者說明，取得合作后關(guān)機(jī)，斷 開電源。 3．每日定時回顧患者 24 小時心電監(jiān)測情況，必要時記錄。 (2) 告知患者和家屬避免在監(jiān)測儀 附近使用手機(jī) ， 以免干擾監(jiān)測波形。按照監(jiān)測儀標(biāo)識要求貼于正確位置，避開傷口，必要時應(yīng)當(dāng)避開除顫部位。 (4) 評估患者周圍環(huán)境、光照情況及有無電磁波干擾。必要時送標(biāo)本 2 14 3 4 4 12 12 2 2 10 2 3 一項不合格各 一項不合格各 一項不合要求各 一項不合格各 未定劍突位子 一項不合格各 未測量長度 一項不合格各 未做各 一項不合要求 一項不合格各 一 項不合格各 一項不合格各 － 1 － 2 － 1 － 1 － 2 － 1 － 2 － 1 1 － 1 － 1 － 1 － 1 評價 10 質(zhì)量 1． 舉止端莊，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，關(guān)注舒適 2．與病人交流用語規(guī)范，自然，針對性強(qiáng) 3．流程熟練，動作規(guī)范 4．完成時間 20 分鐘 5 2 2 一項不合要求 － 2 28 七、 心電監(jiān)測技術(shù) （ 一 )目的：監(jiān)測患者心率、心律及血壓的變化。 5． 有活動性假牙應(yīng)取下，定劍突位置 6．濕潤清潔鼻腔，戴手套，檢查胃管通暢情況， 潤滑胃管，測量胃管插入的長度，從口腔插入 1015cm，囑患者做吞咽動作，插至所需長度證實胃管在胃內(nèi)后，膠布固定，將胃管和沖洗管另一端連接，別針固定 7． 開電源開關(guān)，按手吸鍵吸出胃內(nèi)容物，再按自動鍵自動沖洗、反復(fù)多次至洗出液無味澄清。 27 自動洗胃機(jī)洗胃技術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn) 科室 : 姓名 : 日期 : 主考老師 : 得分 : 項 目 操 作 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 扣分 評估 10 自身準(zhǔn) 備 1．著裝標(biāo)準(zhǔn) 2．核對執(zhí)行單 2 一項不合格 未核對 － 1 － 1 病人 準(zhǔn)備 1．核對，自我介紹，評估患者的病情、意識狀態(tài)及合作程度 2．了解有無插管經(jīng)歷及食道靜脈曲張，告知患者插管的原因，過程，了解患者服用毒物的名稱、劑量、時間等。 4．幽門梗阻患者，洗胃宜在飯后 46 小時或者空腹時進(jìn)行 ， 并記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況，供補(bǔ)液參考。 (6) 拔管時將胃管反折或?qū)⑶岸藠A住。 (2) 患者取合適體位，昏迷者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè) ； 取下患者活動性義齒。 (2) 解釋洗胃目的，取得患者配合。確定導(dǎo)管位置，交代注意事項 9． 整理床單位，取舒適體位。 7． 松開止血帶，左手食指固定導(dǎo)入鞘，中指輕壓在套管尖端所處的血管上，從導(dǎo)入鞘管中抽出穿刺針，將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，當(dāng)導(dǎo)管置入預(yù)計長度時，退出導(dǎo)入鞘，撤出導(dǎo)絲，一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲，安裝連接器。鋪洞巾及治療巾，擴(kuò)大無菌區(qū)。 25 經(jīng)外 周中心靜脈置管術(shù)輸液評分標(biāo)準(zhǔn) 科室： 姓名： 日期 : 主考老師 : 得分： 項目 操 作 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 扣分 評估 10 自身 準(zhǔn)備 1．著裝標(biāo)準(zhǔn) 2．核對執(zhí)行單、輸液粘貼 3 一項不標(biāo)準(zhǔn) 未核對 － 1 － 1 病人 準(zhǔn)備 1．核對、自我介紹，解釋目的，方法 2．評估病情、意識、自理及合作能力，穿刺部位的皮膚、血管情況，協(xié)助患者入廁 7 不規(guī)范各 少評估一項各 － 1 － 1 計劃 10 用物 準(zhǔn)備 1． 洗手，戴口罩 2． 檢查各用物： PICC 包、碘伏、酒精、 20ml 注射器、生理鹽水 250ml,肝素帽、透明貼膜、無菌膠布、膠帶、無菌手套 2 雙，無針輸液針頭，無菌手術(shù)衣 10 不規(guī)范 各 少一件物品 未檢查用物 － 1 － 1－ 2 實施 70 操 作 步 驟 1．?dāng)y用物至床旁，取舒適體位，準(zhǔn)備好輸液瓶排氣備用 2．選擇合適靜脈，測量導(dǎo)管置入長度，囑患者穿刺肢體外展成 90 度，用紙尺量肘下兩橫指至右胸鎖關(guān)節(jié)反折直到第三肋骨的長度，量肘窩上10cm 處臂圍，助手記錄 3．打開 PICC 包，準(zhǔn)備碘伏和酒 精棉球，洗手，戴無菌手套。 (2) 可以使用 PICC 導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥 ， 但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。 (2) 注意避免穿刺過深而損傷神經(jīng)，避免穿刺進(jìn)入動脈 ， 避免損傷靜脈內(nèi)膜、外膜。 3．指導(dǎo)患者 (1) 向患者做好解釋工作，使患者放松，確保穿刺時靜脈的最佳狀態(tài)。②在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點。 (12) 確定回血和封管：①用生理鹽水注射器抽吸回血 ,并注 入 生理鹽水，確定是否通暢。 (9) 置人 PICC 導(dǎo)管：將導(dǎo)管逐漸送入靜脈 ,用力要均勻緩慢。 (8) 從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針：①松開壓脈帶。③穿無菌手術(shù)衣 ,更換 手套。③將第一塊治療巾墊在患者手臂下。 (3) 測量定位：①測量導(dǎo)管尖端所在的位置，測量時手臂外展 90176。 2．操作要點 (1) 做好準(zhǔn)備，嚴(yán)格無菌操作環(huán)境。 2．靜脈輸注高滲性、有刺激性的藥物，如化療、胃腸外營養(yǎng) (PN)等。 7．吸痰畢：沖洗吸痰管后取下吸痰管，與手套一起卷入黃垃圾袋內(nèi)，沖洗連接管，將吸引連接管插入床頭干燥瓶內(nèi)。別針、無菌干燥瓶 10 不規(guī)范各 少一件物品各 － 1 － 1 實施 70 操 作 步 驟 1．?dāng)y用物至床旁、再次 核對解釋 2．系干燥瓶于床頭。 5．沖洗水瓶應(yīng)分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。 (三 )注意事項 1．操作動作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時間不超過 15 秒，連續(xù)吸痰不得超過 3次，吸痰間隔予以純氧吸 入 。 (7) 吸痰結(jié)束后立即接呼吸機(jī)通氣，給予患者 100％的純氧 2 分鐘，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調(diào)至原來水平。 (4) 打開沖洗水瓶。 (3) 對清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋，取得患者配合。協(xié)助病人平臥位 8 未作自我介紹 少評估一項各 － 1 － 1 計劃 10 用物 準(zhǔn)備 1． 洗手、戴口罩 2． 檢查各物品：治療盤內(nèi)放一次性血氣針一套，安爾碘，棉簽，彎盤，一次性墊巾，小枕， 10 不規(guī)范各 少一件物品 － 1 － 1 實施 70 操 作 步 驟 1． 攜用物至床旁、再次核對 2．告知患者按壓穿刺點的方法和時間，囑患 者放松勿緊張。 4．做血氣分析時注射器內(nèi)勿有空氣。 (2) 告知患者正確按壓穿刺點，并保持穿刺點清潔、干燥。 (5) 拔針后立即將針尖斜面刺入橡皮塞或?qū)Ｓ媚z針帽隔絕空氣。 2．操作要點 (1) 核對醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。 3. 操作流程熟練，動作規(guī)范 4．完成時間 3 分鐘 2 4 4 一項不合要求各 － 2 19 三、 動脈血標(biāo)本采集技術(shù) (一 )目的：采集動脈血，進(jìn)行血氣分析，判斷患者氧合情況．為治療提供依據(jù) 。繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)、給氧、用藥等高級生命支持。電極片移除除顫部位（尤其是右側(cè)）。 3． 呼救，確定搶救時間。 3．操作者身體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。 (6) 再次觀察心電示波，確實需要除顫，充電后雙手拇指同時按壓放電按鈕電擊除顫。 (2) 監(jiān)測患者心律。反復(fù) 5 個循環(huán) 7．評估復(fù)蘇有效指征：可觸及大動脈搏動、自主呼吸恢復(fù)、瞳孔縮小、末梢循環(huán)建立等，確定復(fù)蘇有效時間并進(jìn)行高級生命支持 8．整理衣褲，去板，整理床單元，病人取合適體位 9．用物預(yù)處理，洗手，寫搶救護(hù)理記錄 5 6 6 20 4 24 12 4 3 一項不合要求各 一項不合要求各 一項不合要求各 動作不規(guī)范一次 未開放氣道 動作不規(guī)范一次 開放氣道不到位一次 少評估一項各 未確定復(fù)蘇時間 一項不合要求各 一項不合要求各 － 1 － 2－ 1 － 1 － 2 － 1 － 1 － 2 － 2 － 1 － 1 評價 10 1．態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn) 2．全過程動作穩(wěn)準(zhǔn)、安全、觀察得力。立即呼救，尋求他人幫助 2．判斷頸動脈搏動順便看呼吸，確定搶救時間 3．去枕，松被，插板，放平四肢，解衣扣，松褲帶 4．胸外心臟按壓：定位：胸骨中下 1／ 3 交界處。 2．成人用 l2 升的簡易呼吸器， 1 升簡易呼吸器擠壓 1/22/3,2 升簡易呼吸器擠壓 1/3，人工通氣時避免過度通氣。復(fù)蘇成功，記時間并進(jìn)行高級生命支持。 (5) 清理口腔分泌物，采用仰頭舉頦法開放氣道，簡易呼吸器扣住口鼻擠壓氣囊 1 秒鐘，使胸廓抬舉，連續(xù) 2次。 (2) 患者放硬板床或插按壓板，放平四肢。 14 第三節(jié) 危重患者護(hù)理操作流程 危重患者 置于搶救室 心跳呼吸驟停 安置適宜臥位 通知本科醫(yī)護(hù)人員 根據(jù)病情 需要給予適當(dāng)?shù)奶幚恚何?、吸痰、心電監(jiān)護(hù) 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥 制定護(hù)理計劃、解決患者現(xiàn)存或潛在護(hù)理問題 嚴(yán)密觀察患者病情變化，有異常及時通知醫(yī)生 配合醫(yī)師做好搶救工作 及時做好護(hù)理記錄 CPR 死亡 尸體料理 太平間 復(fù)蘇 轉(zhuǎn) ICU 進(jìn)一步生命支持 15 第四節(jié) 危重患者護(hù)理技術(shù)規(guī)范 一、心肺復(fù)蘇基本生命支持技術(shù) (一 )目的：恢復(fù)猝死患者的自主循環(huán)、呼吸和意識，搶救突然意外死亡的患者。 4． 恢復(fù)期：控制及預(yù)防感染，注意個人衛(wèi)生。 （ 2）預(yù) 防感染，做好口腔及皮膚護(hù)理。 3． 恢復(fù)期 （ 1）給予高熱量、高蛋白飲食。 13 【?？谱o(hù)理】 1． 少尿期 （ 1）嚴(yán)格限制液體進(jìn)入量，以防水中毒。 （ 2）觀察患者有無嗜睡、肌張力低下、心律不齊、惡心、嘔吐等高鉀血癥。 4． 心理護(hù)理：幫助消除恐懼或焦慮，以免加重呼吸困難。 【一般護(hù)理】 1． 體位與休息：半臥位或坐位，減輕心臟負(fù)擔(dān)；病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動量。 2． 水腫的觀察：記出入量看尿量是 否減少；觀察雙下肢水腫程度。 4． 合理安排膳食，加強(qiáng)營養(yǎng)。 5． 嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。 【一般護(hù)理】 1． 見呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理。 4． 保持床單位平整、干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時機(jī)械吸痰。 4． 觀察動脈血氣分析和各項化驗指標(biāo)變化。 6． 定期隨訪。 2． 注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律：指導(dǎo)患者進(jìn)營養(yǎng)豐富、易