【正文】 － 2 － 2 － 2 － 2 － 1 － 2 － 1 － 1 評價 10 質(zhì) 量 1．交流自然、針對性強，用語規(guī)范 2．舉止端莊，語言溫和 3. 操作流程熟練，層次分明，一針見血 4．完成時間 10 分鐘 4 2 4 一項不合要求 － 2 21 四、 經(jīng)氣管插管／氣管切開吸痰法 (一 )目的：保持患者呼吸道通暢，保證有效的通氣。 2．操作要點 (1) 做好準(zhǔn)備，攜用物至患者床旁，核對患者。 (5) 撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽出并盤繞在手中，根部與負(fù)壓管相連。 (8) 沖洗吸痰管和負(fù)壓吸引管，如需再次吸痰應(yīng)重新 更換吸痰管。 2．注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應(yīng)分析原因 ， 不可粗暴盲插。 6．吸痰過程中應(yīng)當(dāng)密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的明顯改變時，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，立即接呼吸機通氣并給予純氧吸入。給予純氧 2 分鐘，觀察血氧飽和度 3．打 開負(fù)壓連接管分別與貯液瓶、壓力表連接，妥善放置貯液瓶，打開設(shè)備帶負(fù)壓 吸引端口 ，將壓力表插入端口內(nèi)， 分別打開截止調(diào)節(jié)按扭和負(fù)壓調(diào)節(jié)按扭 ，反折連接管調(diào)節(jié)負(fù)壓（成人 150– 300mmHg、 20— 40kpa、 ） 4．根據(jù)病情取合適體位，鋪一次性治療巾 5．打開吸引連接管，一端與貯液瓶連接，剝開吸痰管的接頭端使之露出便于抽取，右手戴無菌手套，以無菌手法取出吸痰管，連接連接管，吸水。關(guān)閉截止按扭和負(fù)壓按扭，連接呼吸機與氣管導(dǎo)管 8．撤一次性治療巾，協(xié)助病人取舒適體位 9．聽診喉頭、兩肺尖痰鳴音。 (二 )實施要點 1．評估患者 (1) 詢問了解患者的身體狀況、出凝血情況。 (2) 選擇合適靜脈：①在預(yù)期穿刺部位以上扎壓脈帶。②上腔靜脈測量法：肘下兩橫指至右胸鎖關(guān)節(jié)反折直到第三肋骨的長度，量肘窩上 10cm處臂圍。 (5) 消毒穿刺點：①按照無菌原則消毒穿刺點，范圍穿刺點上下直徑 20cm，兩側(cè)至臂緣。④鋪洞巾及治療巾，擴大無菌區(qū)。②左手食指固定導(dǎo)入鞘避免移位。 (10) 退出導(dǎo)引套管：①當(dāng)導(dǎo)管置入預(yù)計長度時．即可退出導(dǎo)入鞘。②連接肝素帽或者正壓接頭。③覆蓋透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位 ， 加壓粘貼。 (2) 告知患者保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜，貼膜有卷曲、松動、貼膜下有汗液時及時請護(hù)士更換。 (3) 對有出血傾向的患者要進(jìn)行加壓止血。 (3) 嚴(yán)禁使用小于 10 毫升注射器，否則如遇導(dǎo)管阻塞可以導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。墊治療巾于患者手臂下，助手墊止血帶。助手協(xié)助打開導(dǎo)管和注射器的外包裝，并協(xié)助操作者抽吸生理鹽水，放無菌區(qū)內(nèi)。抽回血，安裝肝素帽或無針輸液器接頭 8．用生理鹽水 20ml 脈沖式?jīng)_管，并正壓封管。用物處理，洗手，記錄 2 4 5 4 12 12 12 14 5 一項不合格各 一項不合格各 一項不合格各 一項不合格各 一項不合格各 違反無菌原則 一項不合格各 一項不合格各 違反無菌原則 一項不合格各 一項不合格各 － 1 － 1 － 1 － 1 － 1 － 2 － 1 － 1 － 2 － 1 － 1 評價 10 質(zhì) 量 1． 關(guān)注舒適，用語規(guī)范，針對性強 2．觀察導(dǎo)管置入局部情況及舒適度 3. 熟練程度、關(guān) 注患者舒適，動作規(guī)范 4．完成時間 30 分鐘 6 2 2 一項不合要求 － 2 26 六、 自動洗胃機洗胃技術(shù) (一 )目的 1．通過實施洗胃搶救中毒患者，清除胃內(nèi)容物，減少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。 (3) 對中毒患者，了解患者服用毒物的名稱、劑量及時間等。 (3) 鋪一次性治療巾于胸前，置彎盤及紗布于口角旁。 (三 )注意事項 1．插管時動作要輕、快，切勿損傷患者食管及誤入氣管。 5．吞服強酸、強堿等腐蝕性毒物患者，切忌洗胃 ， 以免造成胃穿孔。 3．評估活動性義齒，口腔鼻腔粘膜情況及插管周圍 皮膚情況 8 未作自我介紹 余一項不合格 － 1 － 1 計劃 10 用物 準(zhǔn)備 1．洗手、戴口罩 2．檢查各物品：自動洗胃機裝置一套、胃管、 50ml 注射器、石蠟油、棉簽、膠布、別針、紗布、無菌手套、彎盤、吸水管、一次性治療巾 2 塊、溫開水，毛巾，臉盆，洗胃液 4 6 不規(guī)范各 少一件物品 用物未檢查 － 1 － 1 － 2 實施 70 操 作 步 驟 1． 攜用物至床旁，核對 2． 接電源，將兩貯液瓶與洗胃機連接，將三根橡膠管分別與洗胃機的注藥管、沖洗管、污水管連接，注藥管、沖洗管另一端放入洗胃液桶內(nèi)， 排污水管另一端放入污桶內(nèi)，開電源開關(guān)，按手吸鍵，將藥液注入機器的盛藥瓶內(nèi)，關(guān)電源開關(guān)待用 。洗 畢，取紗巾包裹并分離胃管，反折拔出。 (二 )實施要點 1．評估要點 (1) 評估患者病情、意識狀態(tài)。 2．操作要點 (1) 檢查監(jiān)測儀功能及導(dǎo)線連接是否正確。 (4) 系好測血壓的袖帶。 (3) 指導(dǎo)患者學(xué)會觀察電極片周圍皮膚情況 ， 如有癢痛感及時告訴醫(yī)護(hù)人員。 4．正確設(shè)定報警界限，不能關(guān)閉報警聲音。 29 心電監(jiān)測技術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn) 科室 : 姓名 : 日期 : 主考老師 : 得分 : 項目 操 作 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 扣分 評估 10 自身 準(zhǔn)備 1． 著裝標(biāo)準(zhǔn) 2． 核對執(zhí)行單 2 一項不整齊 未核對 － 1 － 1 環(huán)境 準(zhǔn)備 1．評估病房周圍環(huán)境有無強光照射和電磁波干擾 2 未陳述環(huán)境 － 2 病人 準(zhǔn)備 1．核對，自我介紹，解釋目的 2．評估患者目前意識、病情、自理合作能力，肢體活動情況 3．檢查病人 胸前皮膚情況 6 未作自我介紹 一項不合格 － 1 － 1 計劃 10 用物 準(zhǔn)備 1．洗手，戴口罩 2．陳述監(jiān)護(hù)儀已消毒完好備用狀態(tài) 3．檢查各用物：鹽水紗布、電極片，清潔紗布或紙巾 4 6 不規(guī)范 未檢查用物 少一件物品 － 1 － 2 — 1 實施 70 操 作 步 驟 1．?dāng)y用物至床旁、再次核對、解釋 2．連接電源，打開開關(guān)，取平臥位或半臥位 3．胸前皮膚鹽水紗布擦試 4．將電極片連接在監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線上，按照監(jiān)護(hù)儀標(biāo)識要求貼于患者胸前正確部位（ A： RA 右鎖骨中線與第二肋間的交點處， B： LA：左鎖骨中 線與第二肋間交點處。 3 3 4 14 6 16 2 8 10 2 2 一項不合要求 一項不合要求 不合要求 一項不合要求各 一項不合要求 未正確綁好袖帶 一項不合要求各 未記錄 少一項未告知各 一項不合要求各 一項不全要求各 未記錄，未洗手 － 1 － 1 － 2 － 2 － 2 － 2 － 2 － 2 － 2 － 2 － 1 － 1 評價 10 1．舉止端莊，語言溫和 2．關(guān)注患者舒適，交流用語規(guī)范，自然，針對性強 3．流程熟練，動作規(guī)范 4．完成時間 5 分鐘 2 6 2 一項不合要求 － 2 30 八、 氧氣吸入技術(shù) (一 )目的：提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧。 (2) 攜用物至患者床旁，協(xié)助患者取舒適體位。 3．指導(dǎo)患者 (1) 根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸。 (三 ) 注意事項 1．患者吸氧過程中，需要調(diào)節(jié)氧流量時，應(yīng)當(dāng)先將患者鼻導(dǎo)管 (塞 )取下，調(diào)節(jié)好氧流量后，再與患者連接。 31 氧氣筒給氧評分標(biāo)準(zhǔn) 科室： 姓名： 日期 : 主考老師 : 得分： 項目 操 作 程 序 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 扣分 評估 14 自身 準(zhǔn)備 1． 著裝標(biāo)準(zhǔn) 2． 核對執(zhí)行單 4 一項不整齊 未核對 － 1 － 1 環(huán)境 準(zhǔn)備 1．給氧環(huán)境安全 2．查看氧氣筒是否有“滿”卡 4 未陳述環(huán)境 未查卡 － 2 － 2 病人 準(zhǔn)備 1．自我介紹 2．評估病人：核對、解釋給氧目的、取得病人合作，評估鼻腔情況 3．病人取合適體位 6 一項不合格 未取。 2．持續(xù)吸氧的患者，應(yīng)當(dāng)保持管道通暢，定期更換。 (3) 告知患者如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時，應(yīng)當(dāng)及時通知醫(yī)護(hù)人員 。 (4) 將氧氣裝置與供氧裝置接通后，連接鼻導(dǎo)管或鼻塞，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量。 (2) 評估患者鼻 腔情況。D： LL：左下腹偏外， E： RL：右下腹偏外）。 6．對躁動患者，應(yīng)當(dāng)固定好電極和導(dǎo)線，避免電極脫位以及導(dǎo)線打折纏繞。 2．密切觀察心電圖波形，及時處理干擾和電極脫落。 3．指導(dǎo)患者 (1) 告知患者不要自行移動或者摘除電極片。 (3) 將電極片連接至監(jiān)測儀導(dǎo)聯(lián)線上。 (3) 對清醒患者，告 知監(jiān)測目的及方法，取得患者配合。 10．將藥管、胃管、污水管放入清水桶中按清洗鍵，自動清洗各管腔，洗畢，取下各管，關(guān)機 11．用物整理，分類處理 12．洗手，記錄。 4．頭下、胸前各墊一次性治療巾，彎盤置于患者口角旁。 7．保證洗胃機性能處于備用狀態(tài)。 3．洗胃過程中，密切觀察患者病情、生命體征變化及洗胃情況，觀察洗胃液出入量的平衡，洗出液的顏色、氣味，洗胃過程中出現(xiàn)血性液體，立即停止洗胃。 (5) 每次注入洗胃液 300500 毫升，反復(fù)沖洗，直至洗凈為止。 2．操作要點： (1) 連接洗胃機并打開電源。 (二 )實施要點 1．評估： (1) 評估病情，意識狀態(tài)，合作程度。膠帶上注明穿刺者姓名、日期及時間。預(yù)沖導(dǎo)管、連接管、肝素帽和管腔及導(dǎo)管外部 6．助手在上臂消毒區(qū)外扎止血帶，操作者以 1530 度角穿刺進(jìn)針，直刺血管見回血立即放低穿刺角度，再進(jìn)針 ，使插管鞘尖端進(jìn)入靜脈，推入導(dǎo)入針，再送套管。 5．洗手，穿無菌手術(shù)衣，更換無菌手套，沖手。 (5) 盡量避免在置管側(cè)肢體測量血壓。輸入化療藥物前后均應(yīng)使用無菌生理鹽水沖管。 (三 )注意事項 (1) 穿刺前應(yīng)當(dāng)了解患者靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。 (14) 通過 x 線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。 (13) 清理穿刺點，固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料：①將體外導(dǎo)管放置呈“ s”狀彎曲。 (11) 撤出導(dǎo)引鋼絲：一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時，動作要輕柔。④從導(dǎo)人鞘管中抽出穿刺針。 (7) 扎壓脈帶，實施靜脈穿刺：穿刺進(jìn)針角度約為 15～ 30 度 ,直刺血管，見回血立即放低穿刺角度，推入導(dǎo)入針，確保導(dǎo)入鞘管的尖端處于靜脈內(nèi)，再送套管。等待兩種消毒劑自然干燥。②應(yīng)用無菌技術(shù)，準(zhǔn)備肝素帽或正壓接頭、抽吸生理鹽水。③松開壓脈帶。 (3) 核對知情同意書。觀察痰液的顏色、量、性質(zhì) 10．整理床單位及用物 11．用物按院感要求處置，洗手，記 錄 2 5 8 2 12 12 12 2 10 2 3 不合格各 未調(diào)氧流量 一項不合要求各 一項不合格各 鹽水不分一次 未吸水一次 破壞無菌一次 一項不合格各 一項不合格各 一項不合格各 未給純氧 一項不合格各 一項