【正文】 A:C=。個別敏感個體可致急性腎衰 ? 肝功能的影響 – 長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變 ? 老年人－ 體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升 ? COX2抑制劑 －可致腎功能損害及心肌缺血 45 阿片類藥物分類 ? 臨床分類：強阿片藥物，弱阿片藥物 ? 按對受體的作用分類： –激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 –部分激動劑：丁丙諾菲 –拮抗劑：納絡(luò)酮 46 阿片類藥物 ? 特點： –癌痛治療基礎(chǔ)用藥 –供選擇種類多、劑型也多 –無劑量極限性（無天花板效應(yīng)） –劑量滴定個體差異明顯 –首選口服途徑給藥 47 阿片類藥物使用的注意事項 ? 按時給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用 ? 劑量滴定要注意個體化，包括初始劑量的確定和滴定過程 ? 劑量滴定應(yīng)盡可能在短時間內(nèi)完成，最好 3天內(nèi)完成 48 阿片類藥物初始劑量滴定（口服嗎啡為例） ? 即釋嗎啡滴定方案： –第一天：固定量＝嗎啡即釋片 510mg q4h 解救量＝ 嗎啡即釋片 q24h –第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量 （總固定量分 6次口服，即 q4h） 解救量＝當(dāng)日總固定量的 10% –依法逐日調(diào)整劑量至疼痛 ≤2，改用等效量控釋嗎啡 49 ? 控釋嗎啡滴定方案： –第一天：固定量＝嗎啡控釋片 10－ 30mg q12h 解救量＝嗎啡即釋片 q24h –第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量 （總固定量分 2次口服，即 q12h） 解救量＝當(dāng)日總固定量的 10% –依法逐日調(diào)整劑量至疼痛 ≤2 阿片類藥物初始劑量滴定（口服嗎啡為例） 50 阿片類藥物劑量換算表 藥物 口服 非胃腸給藥 等效劑量 嗎啡 30mg 10mg 非胃腸道：口服＝ 1:3 可待因 200mg 130mg 非胃腸道：口服＝ 1: 嗎啡：可待因＝ 1:（口服） 羥考酮 嗎啡：羥考酮 ＝ 1:（口服） 芬太尼透皮貼劑 25?g/h 芬太尼透皮貼劑 ?g/h q72h劑量＝ 1/2X口服嗎啡 mg/d劑量 10mg 51 輔助藥物的使用 ? 輔助用藥： –輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯 –減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng) –改善終末期癌癥患者其他癥狀 –顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外） –缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn) 52 輔助藥物類型 ? 皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫 ? 抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效 ? 抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠 ? NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效 ? 抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效 53 特殊類型癌痛的治療 ? 骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療 –包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等 ? 神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛 –臨床表現(xiàn)特點：痛覺過敏及異常。 30 3． 目測模擬法（ Visual analogue scale， VAS） 劃一長線（一般長為 10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數(shù)字。 程度分級標(biāo)準(zhǔn)為： 0：無痛 1～ 3：輕度疼痛 4～ 6：中度疼痛 7～ 10：重度疼痛 29 2．根據(jù)主訴疼痛的程度分級法 （ Verbal rating scale， VRS） 0級：無疼痛 I 級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無 干擾。 31 4. Wongbaker臉 每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情?？蔀樽仆?、電擊樣痛、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等 –除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等 ? 突發(fā)性疼痛 – 按時用藥的同時，備用速效或短效止痛藥 阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、處理 55 阿片類藥物的不良反應(yīng) ? 常見于用藥初期或過量用藥時 ? 不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個體差異大 ? 積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng) ? 防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計劃的重要組成部分 56 不良反應(yīng)的處理原則 ? 首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因 ? 注重預(yù)防 –從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法 –合用對癥藥物：如緩瀉劑等 ? 恰當(dāng)處理不良反應(yīng) ? 密切觀察病情變化 –對少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時發(fā)現(xiàn)處理 57 便秘 ? 最常見，一般不能形成耐受 ? 預(yù)防 –多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動 –預(yù)防性給予緩瀉劑 ? 治療 –評估便秘原因及程度 –根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥 –必要時灌腸 58 惡心、嘔吐 ? 原因 –服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致 ? 一般在用藥后 37天可以逐漸減輕和耐受 ? 預(yù)防及治療 –可以同時予胃復(fù)安等口服 35天以預(yù)防其發(fā)生 –輕度治療 ： 胃復(fù)安、氯丙嗪等 –重度治療 ：恩丹西酮 等 59 過度鎮(zhèn)靜 ? 表現(xiàn)：思睡、嗜睡 ? 原因： – 長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn) – 若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量 ? 預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調(diào)整 ? 治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變 用藥途徑 – 必要時給予興奮劑：咖啡因 100200mg口服 Q6h