老年心力衰竭治療的循證醫(yī)學研究進展-wenkub.com
2025-01-03 21:52 本頁面
【正文】 (7)密切監(jiān)測血鉀，開始治療后 1 周內應當每 3 d 檢查 1 次鉀水平和腎功能，前 3 月至少每月檢測 1 次 。(3)螺內酯的起始劑量為 mg，依普列酮為 25 mg，兩藥可分別增至 25 mg 及 50 mg。研究表明，在標準內科療法基礎上加用依普利酮，可降低 AMI 并發(fā) HF 左室功能不全患者的病殘率及病死率。在已用 ACEI、利尿劑及地高辛的基礎上加用小劑量螺內酯，隨訪 2 年，結果病死率降低 30%(P)，心性死亡減少 31%，因 HF 惡化而住院減少 35%(P)。過量的醛固酮對人體特別是對心臟的結構和功能可產生有害作用，除可引起鉀和鎂的丟失外，可激活交感神經，抑制副交感神經，減弱壓力感受器效應，促進心肌和血管的纖維化以及心室重構。 Β受體阻滯劑的禁忌證：嚴重支氣管痙攣，收縮壓 85 mmHg，癥狀性心動過緩，高度房室傳導阻滯而未用起搏器者。表 5 根據臨床試驗Β受體阻滯劑用于治療 HF 時的劑量上述Β受體阻滯劑的用量已被 2022 年及 2022 年 ACC/AHA HF 指南所采用。若心率 55 次 /min 或伴有眩暈，或有Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯時應減量。若 有低血壓伴低灌注癥狀，Β受體阻滯劑應減量或停用。 低血壓：含有Α受體阻滯作用的制劑 (如卡維地洛 )尤易發(fā)生。結果卡維地洛組顯著降低病死率 35%(P=)，死亡與住院聯合危險下降 24%。在常規(guī)治療基礎上加用琥珀酸美托洛爾緩釋片，平均隨訪 18 月。 近十余年來已完成多項臨床試驗，證實Β受體阻滯劑對 HF患者可以改善臨床癥狀，顯著降低死亡率及住院率。Β受體阻滯劑則可通過抑制交感神經，減少它對 HF 患者引起的不良作用 [1 4,19 21]。對腎臟則使鈉排泄減少 。使用 ARB 所致血管性水腫罕見，但若應用 ACEI 后曾發(fā)生，則應用 ARB 后也可發(fā)生。 對不能耐受 ACEI(大多數由于頑固性咳嗽 )的 HF患者，KKME專業(yè)醫(yī)學搜索引擎 以 ARB 替代是有益的。對 HF 的 B 期無心衰臨床癥狀患者，也有裨益。Ang Ⅱ受體， ARB對 Ang Ⅱ第 1型受體有高度特異的選擇性阻滯作用，從而阻滯 RAAS的主要活性物質 Ang Ⅱ的幾乎所有神經內分泌效應，包括血管收縮，腎臟對水鈉的潴留，醛固酮和 ADH 的釋放，交感神經激活，內皮素分泌增加，以及細胞增生，心室及血管中層肥厚，動脈粥樣硬化的新生內膜形成及腎動脈硬化等。 KKME專業(yè)醫(yī)學搜索引擎 2 ARB ARB 亦作用于 RAAS，但與 ACEI 不同，它不阻滯 ACE，而是阻滯 Ang Ⅱ作用的最后部分 amp。減少聯合應用的利尿劑可改善腎功能。以下情況需慎用：雙側腎動脈狹窄，血肌酐 3 mg/dl，高血鉀 mmol/L，癥狀性低血壓 (收縮壓 90 mmHg)，以及 左室流出道梗阻。約 90%的 HF 患者對ACEI 耐受，一旦調整到合適劑量，應長期維持。 ACEI 適用于所有左 室收縮功能不良伴左室射血分數 (LVEF)降低 (≤ 40%)的患者，除非有禁忌證或對該藥不能耐受。這些療效與患者的年齡、性別及基礎用藥無關，而是由于 ACEI 在降壓的同時，對心 臟、腎臟、以及腦等重要靶器官均具有顯著的保護作用，可以降低心臟前后負荷，減輕室壁張力、改善心室重構、以及排鈉利尿，使抗利尿激素 (ADH)和醛固酮減少，血管交感張力下調，以及緩激肽濃度增高等。IS：消心痛 。結果表明， ACEI 的治療可獲較大效益。mdash。對于無癥狀性 HF， SOLVD、 SAVE、TRACE等試驗均證實左室功能不全的無癥狀 HF患者應用 ACEI后可以減少發(fā)展為癥狀性 HF 和因 HF 惡化而住院的患者。 循證醫(yī)學證據 ACEI 治療 HF 的顯著療效已由多項大規(guī)模前瞻性隨機臨床試驗所證實 [5 11]。 作用于激肽酶Ⅱ： ACEI 不僅可以抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，使具有血管擴張作用的緩激肽水平增高，還 可引起有血管擴張作用的前列腺素生成增多，并有抗增生作用。至 20 世紀 90 (RAAS)在HF 發(fā)病中的重要作用的深入研究，特別是循證醫(yī)學的崛起，產生了慢性 HF 治療的最新模式，即 阻斷神經內分泌系統(tǒng)的過度激活，改善心臟重構，提高生活質量，延長壽命 ，所用的主要藥物有血管緊張素轉換酶抑制劑 (ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 (ARB)、Β受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑 (螺內酯 )。KKME專業(yè)醫(yī)學搜索引擎 老年心力衰竭治療的循證醫(yī)學研究進展 作者：錢方毅 作者單位： 100101 北京市，中國人民解放軍第三六醫(yī)院 【關鍵詞】 老年 ,心力衰竭 ,循證醫(yī)學 ,研究進展 近半個世紀以來，隨著對心力衰竭 (HF)病理生理機制的研究取得了重要進展，認識不斷深化，從而使慢性 HF 的治療也發(fā)生了重大變化。現就這 4 種藥物在老年 HF 治療的循證醫(yī)學研究中的進展進行簡要介紹 [1 4]。因此， ACEI促進緩激肽的作用與抑制 Ang Ⅱ生成的作用同樣重要。最早完成的一項試驗為CONSENSUS 試驗 [5]，發(fā)表于 1987 年，繼之于 1990～ 1995 年相繼發(fā)表了其他試驗 (包括 SOLVD、 V HeFT SAVE、 AIRE、 TRACE等 )的結果 [6 11]。對于癥狀性 HF患者， 5 項大型臨床試驗 amp。SOLVD P、 SOLVD T、SAVE、 AIRE、 TRACE 共計 12 763 例患者的薈萃分析表明， ACEI可以顯著降低患者的病死率，以及因 HF 而住院和再梗死率。至于 AMI早期 (24～ 36 h)應用 ACEI，尤其是對伴有 HF 的患者是否有益，幾項臨床試驗的結果不甚一致。LVEF：左室射血分數 。 SOLVD試驗的隨訪結果顯示， HF 患者在 ACEI 治療期間 (3～ 4 年 )降低病死率的效應，在長達 12 年的隨訪期間繼續(xù)存在，其中無癥狀左室功能不良患者的病死率還有進一步降低。治療 HF 常用 ACEI 的目標劑量見表 2。突然停藥可能導致 臨床癥狀惡化。 ACEI 的不良反應 低血壓：低血壓和 眩暈是 ACEI 治療 HF 患
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