【正文】 ② ACS患者保守治療后 2聯(lián)抗血小板藥： 阿司匹林 100mg/d加氯吡格雷 75mg/d至少聯(lián)用 1月 ， 最好 1年 ， 然后 阿司匹林 100mg/d長期應(yīng)用 。 ③ GPI在出血高?；颊邞?yīng)慎用； PCI應(yīng)用 UFH時 ACT應(yīng)250300s而加用 GPI時則減為 200250s。出血風(fēng)險的增加常與如下因素相關(guān)， 大劑量或過量的抗栓治療，療程過長，多個抗栓藥聯(lián)用，切換不同的抗栓藥，以及高齡，腎功能減退，低體重，女性，低基線血紅蛋白和侵入性治療 (IB) 決定治療策略時應(yīng)將出血風(fēng)險考慮進(jìn)去。354:15247 ACS 抗凝治療的風(fēng)險收益率 非 ST段抬高型 MI(NSTEMI)患者 大出血的多變量分析 變量 經(jīng)校正的 比值比 P值 年齡 (每 10歲遞增 ) 女性 腎功能不全病史 出血史 用 GP IIb/IIIa拮抗劑 經(jīng)皮介入治療 Moscucci. Eur Heart J 2020。 95%CI: to 30天死亡率 輸血 未輸血 累積死亡率 (%) Logrank p 0 5 10 15 20 25 30 天 % % UA/NSTEMI患者出血 與 6個月死亡率增加相關(guān) Rao et al. Am J Cardiol 2020。 published online August 14 2020 風(fēng)險 ? 5倍 0 2 4 6 8 10 12 14 0 5 10 15 20 25 30 出血 未出血 累計事件發(fā)生率( % ) 33676 33419 33157 32990 32879 32769 32710 470 459 440 430 420 410 408 天 風(fēng)險患者例數(shù) 未出血 出血 NSTEMI患者出血 與 30天的存活率 Rao et al. Am J Cardiol 2020。 Gibson et al, 2020 2年 Kaplan–Meier估算值 HR= （ –） RRR=31% mITT p= ITT p= % % 隨機(jī)選擇后的月份數(shù) 利伐沙班 安慰劑組 估算的累積發(fā)生率（%） 2 0 0 4 8 12 16 24 20 3 1 支架內(nèi)血栓形成 * 利伐沙班兩種劑量，兩個分層 *支架內(nèi)血栓形成事件：肯定、極有可能或者可能（學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會的定義） Mega 等人 , 2020 利伐沙班 mg bid 利伐沙班 5 mg bid 2年 K–M 估算值 % % HR vs. 安慰劑組（ 95% CI） （ –） （ –） p 值 vs. 安慰劑組（ mITT） 主要的安全性終點 不同劑量的利伐沙班，兩個分層 利伐沙班 mg bid （ n=5115） 利伐沙班 5 mg bid （ n=5110） 安慰劑組 （ n=5125） 非 CABG TIMI 大出血 2年 K–M估算值 % % % p 值 vs. 安慰劑組 腦出血（ ICH） 2年 K–M估算值 % % % p值 vs. 安慰劑組 致死性出血 2年 K–M估算值 % % % p 值 vs. 安慰劑組 致死性 ICH 2年 K–M % % % p值 vs. 安慰劑組 – – Mega 等人 , 2020 其他安全性終點 不同劑量的利伐沙班 ，兩個分層 利伐沙班 mg bid （ n=5115） 利伐沙班 5 mg bid （ n=5110） 安慰劑組 （ n=5125） 治療后出現(xiàn)的缺血性事件 * 原始百分?jǐn)?shù) % % % p 值 vs. 安慰劑組 p=NS p=NS 肝功能檢驗（ ALT 3 ULN） 原始百分?jǐn)?shù) % % % p 值 vs. 安慰劑組 p=NS p=NS 其他不良事件（原始百分?jǐn)?shù)） 呼吸困難 % % % 咳嗽 % % % *最后一次給予利伐沙班后 110年發(fā)生的 CV 死亡 /MI/卒中 （ i缺血性 , 出血性 , 不確定） 事件 利伐沙班劑量 。 依諾肝素 鈉鹽 那屈肝素為 鈣鹽制劑 , 分子量小 ，并且 分布更集中 。 CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2020。 治療 6天組（推薦使用時間）與 14天組獲益相當(dāng) 在第 6天時 % 的速碧林 174。 20: 15531562 p=ns 普通肝素組 速碧林 174。 20: 15531562 第 1組 第 2組 第 3組 4 周 3 個月 臨床檢查 6 天 177。 Circulation 1999。26:313318 p= 依諾肝素 1mg/kg q 12 H 皮下 + 阿司匹林 普通肝素 靜脈，調(diào)整劑量 + 阿司匹林 14天 14天 30天 30天 不穩(wěn)定性心絞痛 和非 Q波心梗 治療期 至少 48小時 , 最長 8天 隨訪期 N=3,171 1年 1年 Cohen M, et al. N Engl J Med 1997。 355: 19361942 薈萃分析：低分子量肝素比普通肝素更有效 Gurfinkel et al(那屈肝素 ) FRIC (達(dá)肝素 ) ESSENCE (依諾肝素 ) TIMI 11B (依諾肝素 ) FRAXIS (那屈肝素 ) 研究匯總 n = 138 ~ n = 1482 ~ n = 3171 ~ n = 3912 ~ n = 3468 ~ n = 12171 ~ LMWH較好 普通肝素較好 RR 95% CI 死亡或 MI Gurfinkel EP et al., J Am Coll Cardiol 1995。 胡大一 . 內(nèi)科急危重癥雜志 2020。 1. 陸再英等 .《 內(nèi)科學(xué) 》 （第七版） 2. Robert W. Yeh, . et al., N Engl J Med 2020。 急性冠脈綜合征抗凝治療 策略及有關(guān)問題 天津市胸科醫(yī)院 天津市心血管病研究所 叢洪良 ACS患者人數(shù)眾多 ACS是一組綜合病征，包括不穩(wěn)定型心絞痛（ UA），非 ST段抬高型心肌梗死（ NSTEMI）， ST段抬高型心肌梗死（ STEMI） 1 19992020年間，西方人群 NSTEMI患者的人數(shù)由 155人上升到 202人 /100,000患者 2。 362: 215565. . 內(nèi)科急危重癥雜志 2020。 8(2): 6566 除了使用阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈 普通肝素 (UFH)或皮下低分子肝素（ LMWH）抗凝 （ Ⅰ 級推薦， A 類證據(jù)） 所有 NSTEACS患者均應(yīng)在抗血小板治療的基礎(chǔ)上 加用抗凝藥物 （ Ⅰ 級推薦，