【正文】 68 02004006008001000120014001600180020211 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25系列2患者 CRRT期間腎功，尿量變化 尿量 腎功 69 預(yù) 后 總死亡率在 40%左右。 ?其間還間斷進(jìn)行血漿置換治療，并應(yīng)用肺動脈漂浮導(dǎo)管技術(shù)來指導(dǎo)治療患者出現(xiàn)的肺水腫，達(dá)到了CRRT液體治療的 I級管理 (屬國內(nèi)領(lǐng)先水平 )。術(shù)后為進(jìn)一步綜合治療入 ICU。 ? 即使給予大量的碳水化合物，仍可繼續(xù)出現(xiàn)糖原異生；及時提供更多的能量和氮的攝取，也不能完全防止蛋白質(zhì)的分解 自嗜現(xiàn)象 60 代謝支持 ?定義： 指為機(jī)體提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)底物，以維持細(xì)胞代謝的需要，而不是供給較多的營養(yǎng)底物以滿足機(jī)體營養(yǎng)的需要 ?目標(biāo)： MODS早期： 提供營養(yǎng)底物，防止細(xì)胞代謝紊亂，支持器官、組織的結(jié)構(gòu)功能，參與調(diào)控免疫功能，減少器官功能障礙的產(chǎn)生 MODS后期： 進(jìn)一步加速組織修復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù) 61 代謝支持 ? 非蛋白熱卡： 2025kal/kg?d， 40%50%的熱卡 由脂肪提供，防止糖代謝紊亂，減少二氧化碳 生成，降低肺的負(fù)荷 ? 提高氮的供給： 非蛋白熱卡與氮的比例： 100kal:1g，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解 62 If the gut work and can be used safely ， use it ! 63 5. 抗生素的應(yīng)用 6. 實驗性特異性治療： 內(nèi)毒素單克隆抗體、 TNF抗體等，目前這些制劑還處于實驗室或 II期臨床試驗階段，對其療效、毒性和副效應(yīng)等仍有待于進(jìn)一步明確和探討。在潮氣的周期內(nèi)，最 高肺泡壓以 2530cmH2O，相應(yīng)的呼氣末峰壓 以 3035cmH2O為宜； ④ 防止肺不張的發(fā)生。 53 2. 改善和維持組織充分氧和，支持呼吸和心血管系統(tǒng)的功能： (1) 要達(dá)到滿意的氧輸送，必須具備有三個條件： ① 正常的血紅蛋白 (Hb)，要保持在 110130g/L； ② 通過氧療的支持，必要時應(yīng)給以呼吸機(jī)的支持， 使 SaO2〉 90%； ③ 滿意的心指數(shù) [CI()]。 5. 提高機(jī)體的免疫能力。 9. 腦功能的監(jiān)測 10. 胃腸道功能及營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測 49 MODS的預(yù)防、治療和預(yù)后 50 預(yù) 防 1. 對創(chuàng)傷、低血容量、休克的病人要及時、充分的復(fù)蘇，提高心排血量，保持組織滿意的氧合。 5. B型超聲檢查： 主要是心臟功能和腹腔的檢查，包括內(nèi)臟 外形和大小，更重要的是發(fā)現(xiàn)腹腔、盆腔 內(nèi)隱蔽的感染灶。29:530538 44 45 EvitaXL– 與未來同步 46 MODS的臨床監(jiān)測 1. 呼吸監(jiān)測： ① 臨床癥狀：體位、呼吸頻率、發(fā)紺等； ② 呼吸功能監(jiān)測：潮氣量、分鐘通氣量、 肺順應(yīng)性等； ③ 胸片； ④ 動脈血?dú)夥治觯? ⑤ 其他監(jiān)測： AaDO Qs/Qt等。 ? 冠狀血流減少，內(nèi)毒素對心肌的毒性，或循環(huán)內(nèi)存在心肌抑制因子（ MDF）等，可導(dǎo)致心室功能障礙。 32 胃腸道功能障礙 (1) 實驗中證實，腸內(nèi)細(xì)菌可經(jīng)腸壁而外逸，引起全身性或腹腔的感染； (2) 腸粘膜屏障功能損害，對感染的發(fā)生具有重要的意義。中國危重病急救醫(yī)學(xué)。多器官功能障礙綜合征現(xiàn)代治療。 23 SIRS概念的意義 在機(jī)體受到損傷的過程中，機(jī)體本身 不僅是受害者，而且是積極的參加者。 3. 持續(xù)高代謝狀態(tài) 表現(xiàn)為通氣量與耗氧量增加，血糖和血乳 酸升高，蛋白分解加速。 14 MODS特點(diǎn) ? MODS往往是由較嚴(yán)重的病損所觸發(fā) ? 致病因素不是導(dǎo)致器官損傷的直接原因 ? 演變過程呈 序貫性 和 漸進(jìn)性 加重為特點(diǎn) ? 從原發(fā)損傷到發(fā)生器官功能障礙在時間上 有一定的間隔 15 發(fā)病機(jī)制 16 Infectious Causes Noninfectious Causes Body Defense Antiinflammatory Response Proinflammatory Response 17 促炎反應(yīng) 抗炎反應(yīng) 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 (homeostasis) 18 全身炎癥反應(yīng)綜合征 19 全身性炎性反應(yīng)綜合征 （ systemic inflammatory response syndrome， SIRS） SIRS的概念是在 1991年 8月美國肺病醫(yī)生學(xué)會（ ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會（ SCCM）舉行會議上正式提出的。這種情況被稱為 多器官功能障礙綜合征 （ multiple an dysfunction syndrome , MODS） 8 MODS ? 死亡率 30%100%， Sepsis+MODS 達(dá) 80%90% ? 占 ICU中死亡率 50%以上 ? 每個美國患者的治療費(fèi)用近 150,000美元 ? 近 50%患者發(fā)生感染 — 胰腺炎 — 外傷 — 燒傷