【正文】 三、護理部負責(zé)將每月檢查結(jié)果及時反饋給各 病區(qū)護士長，采取有效措施，及時整改，病區(qū)藥品管理納入護理質(zhì)量考核內(nèi)容。 一、各病區(qū)應(yīng)根據(jù)自身特點，以滿足搶救和一般應(yīng)急治療為主要目的，制定急救、備用藥品清單目錄及基數(shù)。 八、靜脈用高危藥品的配置，根據(jù)衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》制定的管理規(guī)定、操作規(guī)程等進行調(diào)配或在有防護措施的條件下進行配置。 藥事管理篇 45 五、臨床醫(yī)師開具高危藥品處方時，應(yīng)認真核對藥品名稱、劑量及給藥途徑等，嚴(yán)格按照說明書用法用量執(zhí)行，嚴(yán)禁超說明書用藥。 一、 根據(jù)藥品化學(xué)性質(zhì)和臨床實際使用情況，制定我院高危藥品目錄，并定期修訂。 高危藥品管理制度 為保障用藥安全，提高工作質(zhì)量，切實加強高危藥品管 理，特制定高危藥品管理制度。 三、各臨床科室使用基本藥物金額數(shù)占總藥品金額數(shù)比例符合相關(guān)規(guī)定。 八、其它遵照《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定執(zhí)行。 藥事管理篇 43 四 、 多規(guī)格藥品系指為臨床醫(yī)療需求而制備的不同規(guī)格的同劑型的藥品。 安全用藥警示管理規(guī)定 為保障用藥安全，提高工作質(zhì)量，切實加強藥品各使用環(huán)節(jié)的管理 ，特對高危藥品 、看似藥品、聽似藥品、多規(guī)格和多劑型藥品等設(shè)立安全用藥警示標(biāo)識及管理規(guī)定。 （四）每季度使用金額排序前二十位中的輔助用藥 、 特殊使用的 藥事管理篇 42 抗菌藥物。 二 、 藥劑科每季度對藥品使用情況進行統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會會議上通報，并在醫(yī)院《藥學(xué)簡訊 》進行公示： （一）藥品使用金額排序前十位的藥品； （二）藥品使用金額和使用量排序前十位的抗菌藥物； （三）醫(yī)務(wù)處負責(zé)公示全科和科室抗菌藥物使用率 、 使用強度等情況。 七、藥劑科質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組是藥劑科藥品及藥事質(zhì)量工作的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)，質(zhì)量管理員工作具有獨立性。藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組的人員組成及任職資格應(yīng)符合醫(yī)院《藥事管理與藥物治療學(xué)委員會章程》相關(guān)規(guī)定 三 、 藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé)： 建立醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理體系，組織實施藥品質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定；保證質(zhì)量管理人員依照相關(guān)規(guī)定行使質(zhì)量管理職權(quán)；協(xié)助藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，對全院范圍內(nèi)使用的藥品質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題抗旱及時向藥事管理與藥物治療委員會報告，并做出相應(yīng)的決定，確?；颊哂盟幇踩? 三、腸外營養(yǎng)藥物的管理 定期對胃腸營養(yǎng)藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。 藥事管理篇 39 腸外營養(yǎng)藥物應(yīng)用管理辦法 一、腸外 營養(yǎng)藥物的使用 營養(yǎng)支持應(yīng)有適宜的適應(yīng)癥。 八、皮質(zhì)激素藥物給藥前，必須核對患者信息，藥品信息等 確認無誤，并仔細檢查藥品的外觀狀況無異常后方可給藥。 四、皮質(zhì) 激素藥物品種遴選和調(diào)整由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及相關(guān)專家論證，醫(yī)院基本用藥目錄收載。 激素類藥物臨床使用管理辦法 為加強激素類藥物臨床應(yīng) 用管理，規(guī)范極速類藥物臨床應(yīng)用行為，促進臨床合理應(yīng)用激素類藥物，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，制訂本管理辦法。 十、應(yīng)高度重視并 密切關(guān)注生物制劑使用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，加強安全性監(jiān)測，一旦發(fā)生應(yīng)立即對癥處理，對其不良反應(yīng)（事件 )按照“可疑即報”的原則按要求程序上報，并在病歷中有記錄。 六、血液制劑調(diào)劑須憑醫(yī)師開具的處方或醫(yī)囑單，經(jīng)藥師審核后予以調(diào)配，經(jīng)復(fù)核確認無誤方可發(fā)放或配置。特殊情況可啟用臨時采購程序，保留完整記錄。 血液制劑臨床使用管理辦法 為加強血液制劑臨床應(yīng)用管理，規(guī)范血液制劑臨床應(yīng)用行為，提高血液制劑臨床應(yīng)用水平，保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)相關(guān)法律法 藥事管理篇 36 規(guī)和規(guī)范及有關(guān)規(guī)定，制訂本管理辦法。 十一、生物制劑對溫度、光照等非常敏感、需要冷藏、避光等要求儲存的品種，應(yīng)在設(shè)有專門的冷藏條件和避光設(shè)施中定位存放。 七、 靜脈用生物制劑的配置，依據(jù)衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì) 藥事管理篇 35 量管理規(guī)范》制訂的管理規(guī)定，操作規(guī)程等進行調(diào)配或在有防護設(shè)施的條件下進行配置。特殊情況可啟用臨時采購程序，保證完整記錄。 一、本辦法所稱生物制劑適用于人類疾病預(yù)防、治療、診斷的藥品。 十一、 抗腫瘤藥物中細胞毒類藥品列入高危藥品管理，儲存中設(shè)有專門的存放位置，并有高危藥品警示標(biāo)識。 七、 靜脈用抗腫瘤藥物的配置，依據(jù)衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》制訂的管理規(guī)定、操作規(guī)程等進行調(diào)配或在有防護設(shè)施的條件下進行配置。 三、 抗腫瘤藥物應(yīng)該按藥品說明書的適應(yīng)癥和相關(guān)規(guī)定合理應(yīng)用，如超說明書用藥應(yīng)有切詢證醫(yī)學(xué)資料支持，并按照醫(yī)院超說明書 藥事管理篇 33 用藥管理相關(guān)規(guī)定使用。 （六）臨床科室 各臨床科室成立由科主任負責(zé)的抗菌藥物管理小組，科主任及醫(yī)療組長定期檢查本科（組）使用抗菌藥物的醫(yī)囑，及時發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用不合理之處，予以指導(dǎo)和組織整改。將多重耐藥菌信息及時向臨床醫(yī)生反饋。 參與臨床抗菌藥物使用的會診工作。 設(shè)置抗感染專業(yè)臨床藥師，組織臨床藥師參與臨床合理使用抗菌藥物的相關(guān)工作，對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況提出書面反饋意見。 牽頭聯(lián)誼會制度：根據(jù)我院病原學(xué)監(jiān)測、細菌耐藥分析和預(yù)警情況，定期組織臨床科室，微生物實驗室、感染管理科、藥劑科等部門召開聯(lián)席會、對存在問題進行分析、有持續(xù)改進措施，各部門信息通報渠道暢通。 六、 醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、院感、臨床檢驗等部門的專業(yè)技術(shù)人員對全院抗菌藥物使用情況進行分析、匯總、評估，同時結(jié)合國內(nèi)外先進的抗菌藥物臨床應(yīng)用級管理經(jīng)驗提出適合本院的抗菌藥物臨床應(yīng)用持續(xù)改進意見，并在全員推廣實施?？剖页闪⒂煽剖业谝回撠?zé)人為組長的抗菌藥物管理小組，負責(zé)備科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況。 醫(yī)院任何員工都不得給患者使用無醫(yī)囑的任何藥物。 藥事管理篇 28 若需由病房護士保管的“自備藥品”，則應(yīng)在使用審批表中記錄清楚“自備藥”的規(guī)格，劑量、數(shù)量、效期等。 患者自備藥品使用制度 為加強患者自備藥品的使用管理，保證用藥安全，防止醫(yī)療糾紛，特制訂患者自備藥品使用制度。 （三）已確認待整改問題，仍無進行有效和持續(xù) 整改的個人和科室，將點評和反饋結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處，針對不同情況對科室負責(zé)人及相關(guān)醫(yī)師進行約談，并限期整改。 （一） 根據(jù)點評結(jié)果的評價意見與責(zé)任醫(yī)生進行有效溝通，不合理用藥問題按要求整改。 （六）專項點評小組最終形成評價意見，包括分析報告和整改意見及點評反饋情況匯總，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。 （二）抽樣方法：面向全院使用腸外營養(yǎng)藥物的住院患者，根據(jù)臨床使用的實際情況，按藥物或按病區(qū)采用隨機抽取方法進行評價。 血液制劑臨床使用專項點評制度 為進一步規(guī)范臨床血液制劑的應(yīng)用，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，提高藥物治療效果，保障患者用藥安全，有效，經(jīng)濟，落實我院處方點 藥事管理篇 25 評制度的要求，特制定我院腫瘤藥物臨床使用專項點評制度。 （三）已確認待整改問題，仍無進行有效和持續(xù)整改的個人和科室，將點評和反饋結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處，針對不同情況對科室負責(zé)人及相關(guān)醫(yī)師進行約談，并限期整改。 藥事管理篇 24 （一） 根據(jù)點評結(jié)果的評價意見與責(zé)任醫(yī)生進行有效溝通，不合理用藥問題按要求整改。 （六）專項點評小組最終形成評價意見，包括分析報告和整改意見及點評反饋情況匯總，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門。 （二）抽樣方法：面向全院使用腸外營養(yǎng)藥物的住院患者，根據(jù)臨床使用的實際情況，按藥物或按病區(qū)采用隨機抽取方法進行評價。 二、 抗腫瘤藥物臨床使用專項點評的依據(jù) 專項點評 依據(jù)《處方管理辦法》，《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用基本原則》， NCCN 發(fā)布的臨床指南、藥品說明書等。 （五）不合理用藥情況納入工作人員績效考核和科室年度考核指標(biāo)。仍有待商榷問題由處方點評專家組召集相關(guān)專家進行討論論證。 （八）點評要求：點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄。 （四）專項點評小組成員 在點評后填寫《腸外營養(yǎng)藥物使用情況專項點評表》，點評表評價意見由小組集體討論，專項點評小組組長簽名確認。 三、 腸外營養(yǎng)藥物臨床應(yīng)用專項點評小組組成 專項點評小組由臨床專業(yè)、營養(yǎng)專業(yè)、藥學(xué)專業(yè)等具有專業(yè)技術(shù)任職資格并具備豐富的合理用藥知識臨床實踐的人員組成。 （六）定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會上報激素類藥物使用情況專項點評情況，根據(jù)點評存在的問題提出質(zhì)量改進方案，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實質(zhì)量改 進情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。 （二）已確認待整改問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理部門進行督導(dǎo)整改。 、 五、持續(xù)改進要求 藥事管理篇 19 持續(xù)改進一般采用分布運行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，采用應(yīng)急處理方式期限改進。 （四） 專項點評小組成員在點評后填寫《激素類藥物使用情況專項點評表》，點評表評價意見由小組集體討論，專項點評小組組長簽名確認。 三、 激素類使用情況專項點評小組組成 專項點評小組由臨床專業(yè)，藥學(xué)專業(yè)等具有專業(yè)技術(shù)任職資格并具備豐富的合理用藥知識 和臨床實踐的人員組成。 （六）定期向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會上報抗菌藥物使用情況專項點評情況，根據(jù)點評存在的 問題提出質(zhì)量改進方案，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實質(zhì)量改進情況，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全 。 （二）已確認待整改問題，仍在同一醫(yī)生處方（醫(yī)囑）中再次出現(xiàn)，或同類問題 在所屬科室多次出現(xiàn)，提交醫(yī)務(wù)處或醫(yī)院質(zhì)量管理 藥事管理篇 17 部門進行督導(dǎo)整改。 五、 持續(xù)改進要求 持續(xù)改進一般采用分布運行模式，如遇涉及到醫(yī)療安全和質(zhì)量等急待解決問題時，采用應(yīng)急處理方式期限改進。 （五）專項點評小組匯總點評意見，并向相關(guān)科室或處方醫(yī)生反饋，反饋科室或人員接受后需簽字確認。 三、特殊管理級抗菌藥物使用情況專項點評工作由抗菌藥物專項點評小組承擔(dān) 四、點評要求 （一）定期進行專項點評，逐步達到每年不少于 4 次。 （五）不合理用藥情況納入工作人員績效考核和科室年度考核指標(biāo)。仍有待商榷問題由處方點評專家組召集相關(guān)專家進行討論論證。 藥事管理篇 14 （八）點評要求：點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄。 （四）專項點評小組在點評后填寫《抗菌藥物使用問題反饋單》，評價意見由小組集體討論，組長簽名確認。 三、 抗菌藥物使用情況專項點評小組組成 抗菌藥物管理小組下設(shè)抗菌藥物專項點評小組，由臨床科室、藥