【導(dǎo)讀】為保證國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目試點(diǎn)工作科學(xué)規(guī)范實(shí)施，我?，F(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。為降低出生缺陷發(fā)生風(fēng)險，提高出生人口素質(zhì)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，(一)提高計(jì)劃妊娠比例；健康嬰兒”的預(yù)防觀念。與計(jì)劃懷孕夫婦充分溝通，了解需求，建立。積極引導(dǎo)夫婦接受知識、轉(zhuǎn)變態(tài)度、改變行為，共。在縣、鄉(xiāng)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)。記錄表》見附件3。在充分知情基礎(chǔ)上，征得夫婦雙方同意，簽訂知情同意書。識別影響生育的風(fēng)險因素。要保護(hù)服務(wù)對象隱私，對受檢者個人信息嚴(yán)格保密。四肢脊柱檢查等操作；進(jìn)行男、女生殖系統(tǒng)專科檢查。梅毒螺旋體等感染檢查。影像學(xué)檢查1項(xiàng)。依據(jù)評估結(jié)果，將受檢夫婦區(qū)分為一般人群和高風(fēng)險人群。接受進(jìn)一步咨詢、查治和轉(zhuǎn)診，必要時建議暫緩懷孕。查結(jié)果及評估建議告知書》。以準(zhǔn)備懷孕，并給予普遍性健康指導(dǎo)。介紹計(jì)劃受孕方法和避孕措施；

　　

【正文】 編號：□□□□□□□□□□□□□ 孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書 （第一聯(lián)：交受檢者本人） 妻子姓名 ________________年齡 ________聯(lián)系電話 ____________________ 丈夫 姓名 ________________年齡 ________聯(lián)系電話 ____________________ 家庭住址 _______?。ㄊ小^(qū) ） ______縣（區(qū) ） ____鄉(xiāng) (鎮(zhèn) )_____村 (居委會 ) □ ，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對懷孕不利的風(fēng)險因素，建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □ （妻子 /丈夫）接受檢查評估。在已 接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對懷孕不利的風(fēng)險因素，建議 另一方（妻子 /丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □ ，發(fā)現(xiàn)對懷孕不利的風(fēng)險因素，建議 進(jìn)一步咨詢及查治。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 醫(yī)師簽名： _______________________ 日期 ________年 ______月 ______日 受檢人簽名：妻子 _________________ 日期 ________年 ______月 ______日 丈夫 _________________ 日期 ________年 ______月 ______日 34 編號：□□□□□□□□□□□□□ 孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書 （第二聯(lián)： 縣級服務(wù)機(jī)構(gòu)保存） 妻子姓名 ________________年齡 ________聯(lián)系電話 ____________________ 丈夫 姓名 ________________年齡 ________聯(lián)系電話 ____________________ 家庭住址 _______?。ㄊ?、區(qū) ） ______縣（區(qū) ） ____鄉(xiāng) (鎮(zhèn) )_____村 (居委會 ) □ ，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對懷孕不利的風(fēng)險因素，建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □ （ 妻子 /丈夫）接受檢查評估。在已 接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對懷孕不利的風(fēng)險因素，建議 另一方（妻子 /丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □ ，發(fā)現(xiàn)對懷孕不利的風(fēng)險因素，建議 進(jìn)一步咨詢及查治。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 醫(yī)師簽名： _______________________ 日期 ________年 ______月 ______日 受檢人簽名：妻子 _________________ 日期 ________年 ______月 ______日 丈夫 _________________ 日期 ________年 ______月 ______日 35 編號：□□□□□□□□□□□□□ 孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評估建議告知書 （第三聯(lián)：鄉(xiāng)級服務(wù)機(jī)構(gòu)保存） 妻子姓名 ________________年齡 ________聯(lián)系電話 ____________________ 丈夫 姓名 ________________年齡 ________聯(lián)系電話 ____________________ 家庭住址 _______省（市、區(qū) ） ______縣（區(qū) ） ____鄉(xiāng) (鎮(zhèn) )_____村 (居委會 ) □ ，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對懷孕不利的風(fēng)險因素，建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □ （妻子 /丈夫）接受檢查評估。在已 接受的檢查項(xiàng)目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對懷孕不利的風(fēng)險因素，建議 另一方（妻子 /丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ □ 項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)對懷孕不利的風(fēng)險因素，建議 進(jìn)一步咨詢及查治。 具體建議： ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 醫(yī)師簽名： _______________________ 日期 ________年 ______月 ______日 受檢人簽名：妻子 _________________ 日期 ________年 ______月 ______日 丈夫 _________________ 日期 ________年 ______月 ______日 36 附件 7 編號：□□□□□□□□□□□□□ 早孕隨訪記錄表 （由縣級保存） 姓名 ________________ 年齡 ______（ 周歲 ） 聯(lián)系電話 ____________________ 家庭住址 __________?。ㄊ?、區(qū) ） ________縣（市、區(qū) ） ______鄉(xiāng) (鎮(zhèn) )___ ____村 (居 ) 隨訪機(jī)構(gòu) __________?。ㄊ?、區(qū) ） ________縣（市、區(qū) ） ______鄉(xiāng) (鎮(zhèn) )___ ____村 (居 ) 末次月經(jīng)時間 ______年 ____月 ____日 □末次月經(jīng)日期是否準(zhǔn)確 0 否 1是 □服用葉酸及開始時間 0 未服用 1 停經(jīng)前至少 3 個月 2停經(jīng)前 12 月 3停經(jīng)后 □服用方法 0 未服用 1 規(guī)律服用 2不規(guī)律服用 □是否進(jìn)食肉、蛋類 0 否 1 是 □是否厭食蔬菜 0 否 1 是 □丈夫有吸煙習(xí)慣，是否戒煙 0 不吸煙 2 是 2減少 3 不變 4 增加 □婦女本人有吸煙習(xí)慣，是否戒煙 0不吸煙 2是 2 減少 3 不變 4 增加 □婦女本人有飲酒習(xí)慣，是否戒酒 0不吸煙 2是 2 減少 3 不變 4 增加 □停經(jīng)后是否接觸下列有害因素 0 否 1是（可多選，打√） □貓、狗 □農(nóng)藥 □放射線 □被動吸煙□其他 _______________________ □停經(jīng)后是否有下列癥狀或疾病 0 否 1是（可多選，打√） □陰道流血 □發(fā)熱 度以上 □腹瀉 □腹痛 □流行性感冒 □病毒性肝炎 □其他 ________________________________ ______ □停經(jīng)后是否用過藥物 0 否 1是（請注明藥物名稱） _______________________ □確診早孕機(jī)構(gòu) 本機(jī)構(gòu)確診 轉(zhuǎn)錄其他機(jī)構(gòu)確診結(jié)果 （□縣級以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)□縣級以上計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu) □鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 □鄉(xiāng)級計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu) □其他機(jī)構(gòu) _________________________________） 其他情況 _________________________________________________________ □尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果 0未做 1 陽性 2陰性 3可疑 □ B 超檢查結(jié)果 0未做 1已妊娠 2 未妊娠 3不能確定 4 其他 如為不能確定或其他，請描述 _________________________________ 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