【正文】 很大 是否感到經(jīng)濟(jì)壓力 □無 □很少 □有一點(diǎn) □比較大 □很大 是否做好懷孕準(zhǔn)備 □否 □是 □其他 (請(qǐng)描述 )_____________________________________________________________ 詢問日期： ______年 ___月 ___日 醫(yī)師簽名： _____________ 體格檢查 身高 ____cm 體重 ____kg 體重指數(shù) ____ 心率 ____次 /分 血壓 ____/mmHg □精神狀態(tài) 0正常 1異常（請(qǐng)描述 ______________________________________________） □智力 0正常 1 異常（打√）（□常識(shí)□判斷□記憶□計(jì)算） □五官 0正常 1異常 __________________□特殊體態(tài) 0正常 1異常 ___________________ □特殊面容 0正常 1異常 _____________□皮膚毛發(fā) 0正常 1異常 ___________________ □甲狀腺 0正常 1異常 ________________□肺部 0正常 1異常 _______________________ □心臟節(jié)律是否整齊 0是 1否 __________□心肺雜音 0無 1有 _______________________ □肝、脾 0 未觸及 1 觸及 ______________□四肢脊柱 0 正常 1 異常 __________________ □其他 (請(qǐng)描述 )_____________________________________________________________ 檢查日期： ______年 ___月 ___日 醫(yī)師簽名： _____________ 第二性征□陰毛 0正常 1異常 ______________ □喉結(jié) 0有 1無 _____________________ 男科檢查□陰莖 0未見異常 1異常 __________ □包皮 0正常 1過長(zhǎng) 2包莖 ___________ □睪丸 0捫及體積 (ml)左 ____右 ____ 1 左側(cè)未捫及 2 右側(cè)未捫及 □附睪 0正常 1異常 _________________________________________________ 30 □ 輸精管 0未見異常 1異常 ____________________________________________ □ 精索靜脈曲張 0無 1有（部位 _______________程序 _____________________） 檢查日期： ______年 ___月 ___日 醫(yī)師簽名： _____________ 31 臨床檢驗(yàn) （檢驗(yàn)報(bào)告附后） 血型 □ ABO 1A 型 2B 型 3AB 型 4O 型 □ Rh 0陰性 1陽性 □ 尿液常規(guī)檢 查 0未見異常 1 異常 ____________________________________________ □梅毒螺旋體篩查 0 陰性 1陽性 9可疑 乙肝血清學(xué)檢查 0 陰性 1陽性 9可疑 □ HBsAg □ HBsAb □ HBeAg □ HBeAb □ HBcAb 肝腎功能檢測(cè) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ ALT） ___________U/L 肌酐（ Cr） __________umol/L □其他 (請(qǐng)描述 )_____________________________________________________________ 檢查日期： ______年 ___月 ___日 醫(yī)師簽名： _____________ 其他檢查 （各地自定檢查內(nèi)容） 主要結(jié)果： 檢查日期： ______年 ___月 ___日 醫(yī)師簽名： _____________ 32 臨床實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼處 33 附件 6 編號(hào)：□□□□□□□□□□□□□ 孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議告知書 （第一聯(lián)：交受檢者本人） 妻子姓名 ________________年齡 ________聯(lián)系電話 ____________________ 丈夫 姓名 ________________年齡 ________聯(lián)系電話 ____________________ 家庭住址 _______?。ㄊ?、區(qū) ） ______縣（區(qū) ） ____鄉(xiāng) (鎮(zhèn) )_____村 (居委會(huì) ) □ ，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對(duì)懷孕不利的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議定期接受健康教育與指導(dǎo)。 對(duì)上述情況，本人完 全 理解。 如果您愿意參加本次檢查，請(qǐng)?jiān)谥橥鈺虾灻? 孕前優(yōu)生健康檢查建議在計(jì)劃受孕前 4— 6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)容包括優(yōu)生健康教育、病史詢問、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、咨詢指導(dǎo)等服務(wù)，主要目的是查找可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn) 因 素，有助于夫婦 了 解雙方的健康狀況，得到較為全面的健康指導(dǎo)，使計(jì)劃懷孕夫婦在良好的心理、生理狀態(tài)下受孕，積極預(yù)防出生缺陷的發(fā)生，幫助夫婦實(shí)現(xiàn)生育一個(gè)健康寶寶的美好愿望。 附件： 基本服務(wù)內(nèi)容 服務(wù)內(nèi) 容 示意圖 優(yōu)生知識(shí)講座記錄表 知情同意書 技術(shù)服 務(wù)記錄冊(cè) 檢查結(jié)果及評(píng)估建議告知書 早孕隨訪記錄表 妊娠結(jié)局記錄表 出生缺陷兒 登記表 科室及設(shè)備一覽表 1 縣鄉(xiāng)共同服務(wù)流程圖 1 縣級(jí)直接服務(wù)流程圖 1 技術(shù)服務(wù)文書使用說明 18 附件 1 孕前優(yōu)生健康檢查基本服務(wù)內(nèi)容 序 號(hào) 項(xiàng) 目 女 性 男 性 目的 意義 1* 優(yōu)生健康教育 √ √ 建立健康生活方式、提高風(fēng) 險(xiǎn)防范意識(shí)和參與自覺性 規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素 2* 病史詢問 （了解孕育史、疾病史、家族史、用藥情況、生活習(xí)慣、飲食營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境危險(xiǎn)因素等） √ √ 評(píng)估是否存在相關(guān)風(fēng)險(xiǎn) 降低不良生育結(jié)局風(fēng)險(xiǎn) 3* 體格檢查 常規(guī)檢查（包括身高、體重、血壓、心率、甲狀腺觸診、心肺聽診、肝臟脾臟觸診、四肢脊柱檢查等） √ √ 評(píng)估健康狀況，發(fā)現(xiàn)影響優(yōu) 生的相關(guān)因素 減少影響受孕及導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 女性生殖系統(tǒng)檢查 √ 檢查雙方有無生殖系統(tǒng)疾病 男性生殖系統(tǒng)檢查 √ 4 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 9 項(xiàng) 陰道 分泌物 白帶常規(guī)檢查 √ 篩查有無陰道炎癥 減少宮內(nèi)感染 淋球菌檢測(cè) √ 篩查有無感染 減少流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等 沙眼衣原體抗體檢測(cè) √ 5 血液常規(guī)檢驗(yàn)（血紅蛋白、紅細(xì)胞、 白細(xì)胞及分類、血小板） √ 篩查貧血、血小板減少等 減少因重癥貧血造成的胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩；減少因血小板減少造成的新生兒出血性疾病 6 尿液常規(guī)檢驗(yàn) √ √ 篩查泌尿系統(tǒng)及代謝性疾患 減少生殖道感染、宮內(nèi)感染、胎兒死亡和胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 7 血型（包括 ABO血型和 Rh 陽 /陰性） √ √ 預(yù)防血型不合溶血 減少胎兒溶血導(dǎo) 致的流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、新生兒黃疸等 8 血清葡萄糖測(cè)定 √ 糖尿病篩查 減少流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形等風(fēng)險(xiǎn) 9 肝功能檢測(cè)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶） √ √ 評(píng)估是否感染及肝臟損傷情況 指導(dǎo)生育時(shí)機(jī)選擇；減少母嬰傳播 10 乙型肝炎血清學(xué)五項(xiàng)檢測(cè) √ √ 11 腎功能檢測(cè)（肌酐） √ √ 評(píng)價(jià)腎臟功能 指導(dǎo)生育時(shí)機(jī)選擇；減少胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 12 甲狀腺功能檢測(cè)（促甲狀腺激素） √ 評(píng)價(jià)甲狀腺功能 指導(dǎo)生育時(shí)機(jī)選擇；減少流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎死產(chǎn)、子代內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全、智力 低下等 13 病 毒 篩 查 4 項(xiàng) 梅毒螺旋體篩查 √ √ 篩查有無梅毒感染 減少流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、母嬰傳播 14 風(fēng)疹病毒 IgG 抗體測(cè)定 √ 發(fā)現(xiàn)風(fēng)疹病毒易感個(gè)體 減少子代先天性風(fēng)疹綜合癥；先天性心臟病、耳聾、白內(nèi)障、先天性腦積水等 15 巨細(xì)胞病毒 IgM 抗體和 IgG 抗體測(cè)定 √ 篩查巨細(xì)胞病毒感染狀況 減少新生兒耳聾、智力低下、視力損害、 小頭畸形等 16 弓形體 IgM和 IgG抗體測(cè)定 √ 篩查弓形體感染狀況 減少流產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等 17 影像 1 項(xiàng) 婦科超聲常規(guī)檢 查 √ 篩查子宮、卵巢異常 減少不孕、流產(chǎn)及早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局 18* 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和咨詢指導(dǎo) √ √ 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，健康促進(jìn)，指導(dǎo)落實(shí)預(yù)防措施，降低風(fēng)險(xiǎn) 減少出生缺陷發(fā)生、提高出生人口素質(zhì) 19* 早孕和妊娠結(jié)局跟蹤隨訪 √ 了解早孕及妊娠結(jié)局相關(guān)信息，做好相關(guān)指導(dǎo)和服務(wù) 降低出生缺陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 19 附件 2 孕前優(yōu)先健康檢查服務(wù)內(nèi)容示意圖 健康教育 健康檢查 咨詢指導(dǎo) 追蹤隨訪 向計(jì)劃懷 孕的夫婦傳播優(yōu)先科學(xué)知識(shí)，與他們溝通，了解需求，建立良好的關(guān)系。 《孕前優(yōu)生 健康檢查技術(shù)服務(wù)記錄冊(cè)》、《孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議告知書》是提供孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)過程的原始記錄，應(yīng)逐項(xiàng)完整認(rèn)真填寫，妥善保存， 并 注意保護(hù)個(gè)人隱私。各 級(jí) 服務(wù)機(jī)構(gòu)要加快信息化建設(shè)水平，提高信息化管理能力。試點(diǎn)地區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快實(shí)行電子化管理。各試點(diǎn)縣、鄉(xiāng)均要指定項(xiàng)目信息員，專項(xiàng)負(fù)責(zé)孕前優(yōu)生健康檢查全程信息數(shù)據(jù)錄入及信息管理工作。安排專人做好醫(yī)療廢物管理和轉(zhuǎn)運(yùn)工作，記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、 最 終去向等內(nèi)容，登記資料至少保存 3 年。使用后的一次性醫(yī)療器械應(yīng)及時(shí)焚燒，不能焚燒的應(yīng)消毒并做毀形處理后送專業(yè)機(jī)構(gòu)集中處置或集中填埋。醫(yī)療廢物應(yīng)按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內(nèi)，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)和警示說明。建立并嚴(yán)格遵守生物安 全 管理制度與安全操作規(guī)程。 重視實(shí)驗(yàn)室生物安全，設(shè)專人負(fù)責(zé) 臨 床實(shí)驗(yàn)室安全管理。建立質(zhì)量管理記錄，包括標(biāo)本接收、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準(zhǔn)、室內(nèi)質(zhì)控、室 間 質(zhì)評(píng)、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告發(fā) 放等內(nèi) 容 。 設(shè)專人負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理。建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度，保證臨床檢驗(yàn)的準(zhǔn)確、及時(shí)和信息完整，保護(hù)受 檢 者隱私。 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)按規(guī)范的檢驗(yàn)方法進(jìn)行，使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)。血液標(biāo)本應(yīng)配備冷藏設(shè)備，在 2～8℃ 條件下運(yùn)送。 15 (二 )實(shí)驗(yàn)室 質(zhì)量管理 從事孕前優(yōu)生健康檢查的臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立檢驗(yàn)前質(zhì)量保證措施，制定受檢者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲(chǔ)存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。定期開展人員培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、特殊案例討論和質(zhì)量檢查，對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)，加強(qiáng)質(zhì)量控制，提高健康教育、病史詢問、醫(yī)學(xué)檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和咨詢指導(dǎo)準(zhǔn)確性。 縣級(jí)直接服務(wù)流程圖見附件 12。 鄉(xiāng)級(jí)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在村 級(jí) 計(jì)劃生育專干的配合下，承擔(dān)早孕隨訪及妊娠 結(jié)局隨訪。填寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書。收集夫婦基本信息和病史信息，提供體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、 B 超等孕前醫(yī)學(xué)檢查。 (二 )縣級(jí)直接服務(wù) 流程 計(jì)劃 懷 孕夫婦直接到縣級(jí)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受孕前優(yōu)生健康檢查的，服務(wù)流程如下。所有的孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)記錄文書，包括《免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書》、《孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)服務(wù)記錄冊(cè)》、《孕前優(yōu)生健康檢查結(jié)果及評(píng)估建議告知書》、《早孕隨訪記錄表》、《妊娠結(jié)局記錄表》和《出生缺陷兒登記表》均由縣級(jí)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保存。鄉(xiāng) 級(jí) 服務(wù)機(jī)構(gòu)將異常早期妊娠、不能確認(rèn)的疑似不良妊娠結(jié)局報(bào)告縣 級(jí) 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，由縣級(jí)技術(shù)服務(wù)人員隨訪記錄，必要時(shí)組織專家會(huì)診 核 實(shí)或轉(zhuǎn)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。村級(jí)計(jì)劃生育專 干