【正文】 _______________詳細情況 ______________________________ 現(xiàn)有子女 ____人 子女身體狀況 □健康□疾病，注明具體病名 _________________ 24 家庭史 夫妻是否近親 結(jié)婚 □無 □是，請注明何種血緣關(guān)系 ________________________________________ 祖父母 /父祖父母、父母兩代家庭內(nèi)近親結(jié)婚史 □無 □是，請注明何種血緣關(guān)系 ________________________________________ 家庭成員是否有人患以下疾?。啥噙x） □無 □地中海貧血 □白化病 □血友病 □ G6PD 缺乏癥 □先天性心臟病□唐氏綜合征 □糖尿病 □先天性智力低下 □聽力障礙（ 10 歲以內(nèi)發(fā)生） □視力障礙（ 10 歲以內(nèi)發(fā)生） □新生兒或嬰幼兒死亡 □其他出生缺陷 __________________________ 患者與本人關(guān)系 ____________________________________________________________ 飲食營養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸 是否進食肉、蛋類 □否 □是 是否厭食蔬菜 □否 □是 是否有食用生肉嗜好 □否 □是 是否吸煙 □否 □是（每天 _______支） 是否存在被動吸煙 □否 □偶爾 □經(jīng)常 (平均每天被動吸煙時間 ____分鐘 ) 是否飲酒 □否 □偶爾 □經(jīng)常 (每天 ____ml) 是否使用可卡因等毒麻藥品 □否 □是（請注明名稱 ________________________） 是否口臭 □否 □是 是否牙齦出血 □否 □是 生活或工作環(huán)境是否接觸以下因素（可多選） □否則 □放射線 □高溫 □噪音 □有機溶劑（如新裝修、油漆） □密切接觸貓狗等家畜、寵物□震動 □重金屬（鉛、汞） □農(nóng)藥 □其他 _________________________________________________________________ 社會心理因素 是否感到生活 /工作壓力 □無 □很少 □有一點 □比較大 □很大 與親友、同事的關(guān)系是否緊張□無 □很少 □有一點 □比較大 □很大 是否感到經(jīng)濟壓力 □無 □很少 □有一點 □比較大 □很大 是否做好懷孕準備 □否 □是 □其他 (請描述 )_____________________________________________________________ 25 詢問日期： ______年 ___月 ___日 醫(yī)師簽名： _____________ 體格檢查 身高 ____cm 體重 ____kg 體重指數(shù) ____ 心率 ____次 /分 血壓 ____/mmHg □精神狀態(tài) 0正常 1異常（請描述 ______________________________________________） □智力 0正常 1 異常（打√）（□常識□判斷□記憶□計算） □五官 0正常 1異常 __________________□特殊體態(tài) 0正常 1異常 ___________________ □特殊面容 0正常 1異常 _____________□皮膚毛發(fā) 0正常 1異常 ___________________ □甲狀腺 0正常 1異 常 ________________□肺部 0正常 1異常 _______________________ □心臟節(jié)律是否整齊 0是 1否 __________□心肺雜音 0無 1有 _______________________ □肝、脾 0 未觸及 1 觸及 ______________□四肢脊柱 0 正常 1 異常 __________________ □其他 (請描述 )_____________________________________________________________ 檢查日期： ______年 ___月 ___日 醫(yī)師簽名： _____________ 第二性征□陰毛 0正常 1異常 ______________ □乳房 0正常 1異常 _________________ 婦科檢查□外陰 0未見異常 1異常 __________ □陰道 0未見異常 1異常 ______________ □分泌物 0正常 1異常 ____________________ □宮頸 0光滑 1異常 _________________ 子宮 □大小 0正常 1大 2小 □活動 0好 1差 □包塊 0 無 1有 _________________ □雙側(cè)附件 0未見異常 1異常 ____________________________________________ 檢查日期： ______年 ___月 ___日 醫(yī)師簽名： _____________ 臨床檢驗 （檢驗報告附后） 白帶檢查□線索細胞 0 陰性 1 陽性 9可疑 □念珠菌感染 0 陰性 1陽性 9可疑 □滴蟲感染 0 陰性 1 陽性 9可疑 □清潔度 0陰性 1陽性 9 可疑 □胺臭味實驗 0陰性 1 陽性 9 可疑 □ PH值 0 1≥ □淋球菌篩查 0陰性 1陽性 9可疑 □沙眼衣原體篩查 0陰性 1陽性 9可疑 血細胞分析 Hb_____gl RBC_____ 1012/l PLT_____ 109/l WBC_____ 109/l N___% E___% B___% L___% M___% □ 尿液常規(guī)檢 查 0未見異常 1 異常 ____________________________________________ 血型 □ ABO 1A 型 2B 型 3AB 型 4O 型 □ Rh 0陰性 1陽性 血糖 ____________mmol/L 乙肝血清學(xué)檢查 0陰性 1陽性 9 可疑 26 □ HBsAg □ HBsAb □ HBeAg □ HBeAb □ HBcAb 肝腎功能檢測 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ ALT） ___________U/L 肌酐（ Cr） __________umol/L甲狀腺功能檢測 促甲狀腺激素（ TSH） ____________________________________ulU/ml □風(fēng)疹病毒 IgG 0 陰性 1 陽性 9可疑 □梅毒螺旋體篩查 IgG 0 陰性 1陽性 9可疑 □巨細胞病毒 IgG 0 陰性 1陽性 9可疑 □ IgM 0 陰性 1 陽性 9可疑 □弓形體 IgG 0 陰性 1陽性 9 可疑 □ IgM 0 陰性 1陽性 9可疑 □其他 (請描述 )_____________________________________________________________ 檢查日期： ______年 ___月 ___日 醫(yī)師簽名： _____________ 婦科 B 超檢查 （ B 超圖像附后） □婦科 B超檢查 0=正常 1=異常 2=不能確定（選“異?！焙汀安荒艽_定”請描述） _____ ___________________________________________________________________________ 婦科 B 超檢查號 _______________________ 檢查日期： ______年 ___月 ___日 醫(yī)師簽名： _____________ 其他檢查 （各地自定檢查內(nèi)容 ） 主要結(jié)果： 檢查日期： ______年 ___月 ___日 醫(yī)師簽名： _____________ 27 臨床實驗室及特殊檢查檢驗報告粘貼處 婦科 B超圖像粘貼處 28 表 3 孕前檢查表（丈夫） 一般情況 疾病史 是否患有或曾經(jīng)患過以下疾病 (可多選 ) □否 □貧血 □高血壓 □心臟病 □糖尿病 □癲癇 □甲 狀腺疾病 □慢性腎炎 □腫瘤 □結(jié)核 □乙型肝炎 □淋病 /梅毒 /衣原體感染等 □精神心理疾患等 是否患有出生缺陷，如先天畸形、遺傳病等： □無 □有，注明具體病名 ____________________________________________ 是否有以下男科疾病（可多選）： □無 □睪丸炎、附睪炎 精索靜脈曲張 □不孕癥 □腮腺炎 □ 其他 __________________________________________________________________ 用藥史 目前是否用藥 □否 □是，藥品名稱 _________________________________________________ 是否注射過疫苗 (可多選 ) □否 □乙肝疫苗 □其他 _____________________________________ 家族史 祖父母 /父祖父母、父母兩代家庭內(nèi)近親結(jié)婚史 □無 □是，請注明何種血緣關(guān)系 ________________________________________ 家庭成員是否有人患以下疾病（可多選） □無 □地中海貧血 □白化病 □血友病 □ G6PD 缺乏癥 □先天性心臟病 □唐氏綜合征 □糖尿病 □先天性智力低下 □聽力障礙（ 10 歲以內(nèi)發(fā)生） □視力障礙（ 10 歲以內(nèi)發(fā)生） □ 新 生 兒 或 嬰 幼 兒 死 亡 □ 其 他 出 生 缺 陷__________________________ 患 者 與 本 人 關(guān) 系____________________________________________________________ 飲食營養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸 是否進食肉、蛋類 □否 □是 是否厭食蔬菜 □否 □是 是否有食用生肉嗜好 □否 □是 29 是否吸煙 □否 □是（每天 _______支） 是否存在被動吸煙 □否 □偶爾 □經(jīng)常 (平均每天被動吸煙時間 ____分鐘 ) 是否飲酒 □否 □偶爾 □經(jīng)常 (每天 ____ml) 是否使用可卡因等毒麻藥品 □否 □是（請注明名稱 ________________________） 生活或工作環(huán)境是否接觸以下因素（可多選） □否則 □放射線 □高溫 □噪音 □有機溶劑（如新裝修、油漆） □密切接觸貓狗等家畜、寵物□震動 □重金屬（鉛、汞） □農(nóng)藥 □其他 _________________________________________________________________ 社會心理因素 是否感到生活 /工作壓力 □無 □很少 □有一點 □比較大 □很大 與親友、同事的關(guān)系是否緊張□無 □很少 □有一點 □比較大 □