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【正文】 準入條件 (關(guān)于資格的聲明函 ) 能獨立承擔民事責任，具有從事本項目的經(jīng)營范圍和能力，注冊資本不少于人民幣 萬元。 □通過 □不通過 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 其他要求 按投標 /響應(yīng)資料清單中規(guī)定提供“必須 提交”的文件資料 □通過 □不通過 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 符合性審查 報 價人的合格性 在參與政府采購活動中未有違法違紀行為并受過處罰 □通過 □不通過 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 在經(jīng)營范圍內(nèi)報價 □通過 □不通過 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 技術(shù)要求 實質(zhì)性響應(yīng)標書中“ ★ ”號參數(shù)的技術(shù)要求 □通過 □不通過 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 商務(wù)要求 實質(zhì)性響應(yīng)標書中“ ★ ”號參數(shù)的商務(wù)要求 □通過 □不通過 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 報價要求 報價方案是唯一確定 □通過 □不通過 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 其它 實質(zhì)性響應(yīng)招標 /談判文件中規(guī)定的其它 情況 □通過 □不 通過 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 30 評審項目投標 /響應(yīng)資料表 投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商法定代表人（或法定代 表人授權(quán)代表）簽字： 投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商名稱（公章）： 日期： 年 月 日 評審分項 評審細則 證明文件 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 見投標 /響應(yīng)文件第（）頁 31 二、資格性文件 投標 /響應(yīng)函 （惠州市第三人民醫(yī)院 /惠州建安工程項目管理有限公司） ： 依據(jù)貴方 （采購項目名稱： ）（采購項目編號： ）（包號： ） 項目招標 /談判采購貨物及服務(wù)的投標 /談判邀請，我方代表 （姓名、職務(wù)） 經(jīng)正式授權(quán)并代表 （投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商名稱、地址） 提交下述文件 正本一份 ， 副本 伍 份 。 1. 自查表 ； 2. 資格性文件 ； 3. 商務(wù)部分 ； 4. 技術(shù)部分； 5. 價格部分。 在此，我方聲明如下： /談判文件的各項要求，遵守招標 /談判文件中的各項規(guī)定，按招標 /談判文件的要求提供報價。 /談判有效期為遞交投標 /響應(yīng)文件截止之日起 90 天，中標人 /成交人投標 /談判有效期延至合同驗收之日。 /談判文件及其附件，包括澄清及參考文件 (如果有的話 )。我方已完全清晰理解招標 /談判文件的要求，不存在任何含糊不清和誤解之處，同意放棄對這些文件所提出的 異議和質(zhì)疑的權(quán)利。 。 /響應(yīng)文件中提供的一切文件，無論是原件還是復印件均為真實和準確的，絕無任何虛假、偽造和夸大的成份，否則，愿承擔相應(yīng)的后果和法律責任。 ，同時清楚理解到報價最低并非意味著必定獲得中標 /成交資格。 /談判文件規(guī)定向招標代理機構(gòu)繳納采購服務(wù)費。 投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商（法定代表人授權(quán)代表）代表簽字： 投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商名稱 (公章 )： 日期： 年 月 日 32 /負責人資格證明書及授權(quán)委托書 （ 1）法定代表人 /負責人資格證明書 致：惠州市第三人民醫(yī)院 /惠州建安工程項目管理有限公司 ： 同志，現(xiàn)任我單位 職務(wù)，為法定代表人，特此證明。 簽發(fā)日期： 單位： （蓋章） 附：法定代表人身份證復印件 聯(lián)系電話： 營業(yè)執(zhí)照號碼： 經(jīng)濟性質(zhì)： 主營（產(chǎn)）： 兼營（ 產(chǎn)）： 說明： 、國家機關(guān)、社會團體的主要行政負責人。 、清楚、涂改無效，不得轉(zhuǎn)讓、買賣。 。 (為避免廢標，請供應(yīng)商務(wù)必提供本附件 ) 法定代表人身份證復印件 33 （ 2）法定代表人 /負責人授權(quán)委托書 致：惠州市第三人民醫(yī)院 /惠州建安工程項目管理有限公司 ： 茲授權(quán) 同志，為我方簽訂經(jīng)濟合同及辦理其他事務(wù)代理人，其權(quán)限是： 。 授權(quán)單位： （蓋章） 法定代表人 （簽名或蓋私章） 有效期限：至 年 月 日 簽發(fā)日期： 附：代理人身份證復印件 聯(lián)系電話： 營業(yè)執(zhí)照號碼： 經(jīng)濟性質(zhì)： 主營（產(chǎn)）： 兼營（產(chǎn)）： 說明： 、國家機關(guān)、社會團體的主要行政負責人。 、清楚、涂改無效，不得轉(zhuǎn)讓、買賣。 。 ：全權(quán)代表本公司參與上述采購項目的投標 /談判響應(yīng)，負責提供與簽署確認一切文書資料，以及向貴方遞交的任何補充承諾。 ：與本公司投標 /響應(yīng)文件中標注的投標 /談判有效期相同，自本單位蓋公章之日起生效。 /談判簽字代表為法定代表人，則本表不適用。 代理人身份證復印件 34 2． 3 投標 /談判保證金交納憑證 （惠州市第三人民醫(yī)院 /惠州建安工程項目管理有限公司）： （投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商全稱 ) 參加貴方組織的項目名稱： 、采購 項目編號： 包號： 的采購活動。按招標 /談判文件的規(guī)定，已通過（轉(zhuǎn)帳等）形式交納人民幣 （大寫） 元的投標 /談判保證金。 投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商名稱： 投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商開戶銀行： 投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商銀行帳號： 說明： ，其他形式可不填。其他方式以現(xiàn)場遞交為依據(jù)。 ， （惠州建安工程項目管 理有限公司） 依據(jù)此憑證信息退還投標 /談判保證金。 投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商法定代表人（或法定代表人授權(quán)代表）簽字： 投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商名稱（公章）： 日期： 年 月 日 35 附： 保證金粘貼轉(zhuǎn)帳或匯款的銀行憑證復印件 注： /響應(yīng)供應(yīng)商投標 /談判響應(yīng)時，應(yīng)當按招標 /談判文件要求交納投標 /談判保證金。投標 /談判保證金按招標文件規(guī)定的形式提交。 /成交通知書發(fā)出后五個工作 日內(nèi)憑投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商歸還的投標 /談判保證金收據(jù)退還未中標 /成交供應(yīng)商的投標 /談判保證金，在采購合同簽訂后五個工作日內(nèi)退還中標 /成交供應(yīng)商的投標 /談判保證金。 36 2． 4 關(guān)于資格的聲明函 致： （惠州市第三人民醫(yī)院 /惠州建安工程項目管理有限公司） 關(guān)于貴方采購項目名稱 : 采購項目編號： 包號： ）投標 /談判邀請，本簽字人愿意參加投標 /談判響應(yīng)，提供招標 /談判文件中規(guī)定的貨物及服務(wù)，并證明提交的下列文件和說明是準確的和真實的。 ?? （相關(guān)證明文件附后） 投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商法定代表人（或法定代表人授權(quán)代表）簽字： 投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商名稱（公章）： 日期： 年 月 日 37 附表： 制造商（或總代理）授權(quán)書（ 可選） （適用于非投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商生產(chǎn)的投標 /談判標的） （招標采購單位） ： 我方 （制造商名稱） 是依法成立、有效存續(xù)并以制造（或總代理）（產(chǎn)品名稱）為主的企業(yè)法人 ，主要營業(yè)的地點設(shè)在 （制造商地址）（總代理地址） 。茲授權(quán) （投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商名稱） 作為我方真正的合法代理人進行下列活動： 、項目名稱： ） 的招標 /談判文件要求提供的由我方制造（或總代理）的 （投標 /響應(yīng)標的名稱） 的有關(guān)事宜，并對我方具有約束力。 ，我方保證以投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商合作者身份來約束自己，并對該投標 /談判響應(yīng)共同和分別負責。 （投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商名稱） 全權(quán)辦理和履行此項目招標 /談判文件中規(guī)定的一切事宜。茲確認 （投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商名稱） 及其正式授權(quán)代表依此辦理一切合法事宜。 ，若投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商未中標 /成交，其有效期至該項目招投標活動結(jié)束時自動終止。 年 月 日簽署本文件， （投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商名稱） 于 年 月 日接受此文件。 授權(quán)制造廠（總代理商）名稱 : （蓋章） 法定代表人（或授權(quán)代表）：（簽字） 投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商名稱： （蓋章） 法 定代表人（或授權(quán)代表）：（簽字） 日期： 年 月 日 38 三、商務(wù)部分 投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商綜合概況 一、投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商情況介紹表 單位名稱 地址 主管部門 法人代表 職務(wù) 經(jīng)濟類型 授權(quán)代表 職務(wù) 郵編 電話 傳真 單位簡介及機構(gòu)設(shè)置 單位優(yōu)勢及特長 單位概況 注冊資本 萬元 占地面積 M2 職工總數(shù) 人 建筑面積 M2 資產(chǎn)情況 凈資產(chǎn) 萬元 固定資產(chǎn)原值 萬 元 負債 萬元 固定資產(chǎn)凈值 萬元 財務(wù)狀況 年度 主營收入 （萬元） 收入總額 （萬元） 利潤總額（萬元） 凈利潤（萬元） 資產(chǎn)負債率 注： 1）文字描述：單位性質(zhì)、發(fā)展歷程、經(jīng)營規(guī)模及服務(wù)理念、主營產(chǎn)品、技術(shù)力量等。 2) 圖片描述：經(jīng)營場所、主要或關(guān)鍵產(chǎn)品介紹、生產(chǎn)場所及工藝流程等。 3) 投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商必須提供近 年經(jīng)中介機構(gòu)審核過的財務(wù)報告（損益表、資產(chǎn)負債表）的復印件（加蓋公章）。 4）如投標人 /響應(yīng)供應(yīng)商此表數(shù)據(jù)有 虛假，一經(jīng)查實，自行承擔相關(guān)責任。 二、 供貨渠道與合作機構(gòu)情況 分項 基 本 情 況 聯(lián)系人 /聯(lián)系電話 /傳真 華南地區(qū)或 廣東省總代理或中國總代理或生產(chǎn)廠家 單位名稱： 地 址： 銷售負責人： Name: Tel: Fax: 39 關(guān)鍵設(shè)備 合法來源渠道 （ 1） 產(chǎn)品名稱： 制造 /供應(yīng)商： 生產(chǎn)地： 經(jīng)銷總代理： 銷售負責人： 產(chǎn)品介紹和報價的權(quán)威網(wǎng)站： 產(chǎn)品合法來源驗證查詢專線： 售后服務(wù)管理驗證查詢專線： Tel: Fax: 關(guān)鍵設(shè)備 合法來源渠道 （ 2） 產(chǎn)品名稱： 制造 /供應(yīng)商： 生產(chǎn)地： 經(jīng)銷總代理： 銷售負責人： 產(chǎn)品介紹和報價的權(quán)威網(wǎng)站： 產(chǎn)品合法來源驗證查詢專線： 售后服務(wù)管理驗證查詢專線： Tel: Fax: 設(shè)在廣東省內(nèi)的售后服務(wù)機構(gòu)情況 機構(gòu)名稱： 地 址： 負 責 人： 服務(wù)機構(gòu)性質(zhì)：企業(yè)自有 /委托代理 Name: Tel: Fax: 三、同類項目業(yè)績介紹 序號 客戶名稱 項目名稱 中標時間 竣工驗收時間 質(zhì)量評定 等級 中標金額（萬元） 1 2 3 ? 四、 擬任執(zhí)行管理及技術(shù)人員情況 職責分工 姓名 現(xiàn)職務(wù) 曾主持 /參與的同類項目經(jīng)歷 職稱 專業(yè)工齡 聯(lián)系電話 /