【正文】 ，其余均為百分之七十多到八十多。（三）農(nóng)村社區(qū)發(fā)展公共服務(wù)需要改變治理方式閆莊村的經(jīng)驗(yàn)證明，農(nóng)村社區(qū)的公共服務(wù)供給需要解決資源問題。即“有錢辦事”的問題。農(nóng)村社區(qū)的治理方式，一是政府轉(zhuǎn)移支付、向小農(nóng)社會(huì)提供足夠大的財(cái)政補(bǔ)貼，另一種就是讓農(nóng)民組織起來自保自助，自我管理，實(shí)行社區(qū)自治。選擇那種方式治理農(nóng)村，前提條件是資源從何而來。既然政府沒有可能做到對(duì)農(nóng)村社區(qū)公共服務(wù)的足夠的轉(zhuǎn)移支付，那么，就只有走后一條路。為此，村莊“公地”顯然很有必要。公地資源成為村公共服務(wù)的供給，由村民選舉的村委會(huì)成了村公共服務(wù)集體消費(fèi)的組織者和信息溝通渠道。這樣的村委會(huì)由于被公地制度賦予了公共經(jīng)濟(jì)的組織功能，其功能結(jié)構(gòu)發(fā)生了重要變化，主要功能從協(xié)調(diào)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、為農(nóng)業(yè)服務(wù)和上級(jí)政府服務(wù)的社區(qū)行政功能演變?yōu)樯鐓^(qū)公共服務(wù)。村委會(huì)的組織性質(zhì)同時(shí)也發(fā)生了變化，從字面上的村民自治體實(shí)質(zhì)上的基層政權(quán)組織演化為真正的社區(qū)自治組織。放手讓農(nóng)村社區(qū)建設(shè)一個(gè)自我協(xié)調(diào)的自治機(jī)制，是將高度分散的小農(nóng)戶凝聚成團(tuán)粒結(jié)構(gòu)的成本最低、效益最高的方式。閆莊村的實(shí)踐還表明，村莊公地制度有進(jìn)一步探索的必要。首先是公地的。1996年，中央政府明文規(guī)定，集體保留的機(jī)動(dòng)地的總規(guī)模不得超過5%.閆莊村只所以能夠不斷擴(kuò)大公地，是因?yàn)樵摯宓靥幓纳狡б?，可以發(fā)動(dòng)村民繼續(xù)開荒。而姚店村地處城關(guān)，公地大量為工商業(yè)用地所占，而工商業(yè)占地的收益并不穩(wěn)定，姚店村曾在幾年前，用土地資本化的收益分享為本村小學(xué)蓋新房，但現(xiàn)在已經(jīng)無錢繼續(xù)投資公共事業(yè)。其次是公地的經(jīng)營。閆莊村的經(jīng)營方式有兩類，一是由村委會(huì)出工資雇村民負(fù)責(zé)集體山林，二是與32戶村民合股、村民出地、村委會(huì)投資、分戶管理，建成100畝干果生產(chǎn)基地，收益后村委會(huì)與村民按6：4的比例分成。這兩種方式都保障了村委會(huì)的公共權(quán)益，即依村民需求提供公共服務(wù)的權(quán)益。姚店村則是將所有公地都統(tǒng)統(tǒng)化整為零交由村民承包，另在幾年前開發(fā)第三產(chǎn)業(yè)，村委會(huì)蓋門面房，租賃給村民作商店。對(duì)于這些公地的使用和收益，村委會(huì)缺乏管理監(jiān)督，只能有錢收錢，無錢拉倒。第三是公地的收益分配。閆莊村村民監(jiān)督來真格的，大家不同意的項(xiàng)目不能開支，村委會(huì)主任必須到村民小組一一做工作說明情況。村干部和村民小組會(huì)至少半個(gè)月一次。姚店村盡管財(cái)務(wù)開支的透明度很高，每月都在村頭黑板報(bào)上公布，但是大量與村民無關(guān)的開支仍然照支不誤。村民沒有多少興趣參與意見。由此可見，制度的效用來自農(nóng)民的參與，而農(nóng)民參與的積極性來自農(nóng)民的利益，只要讓農(nóng)民得到看得見的實(shí)實(shí)在在的收益，就能夠通過社區(qū)民主的方式鼓勵(lì)參與和分享，從而使制度建設(shè)成為保障農(nóng)民收益的工具。關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的狀況和建議近年來，**市的衛(wèi)生工作按照“整頓村級(jí)、強(qiáng)化鄉(xiāng)級(jí)、提高縣級(jí)”的思路，狠抓了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督體制、衛(wèi)生事業(yè)單位三項(xiàng)改革，加強(qiáng)了衛(wèi)生防疫工作，碘鹽配售制全面啟動(dòng)，地方病防治取得明顯成效。例如甘泉縣，狠抓初級(jí)衛(wèi)生保健工作，把重點(diǎn)放在改廁改水，合作醫(yī)療和農(nóng)民健康教育三個(gè)環(huán)節(jié)上，使80%的群眾的飲用水得到了根本改善，通過普及衛(wèi)生知識(shí)、提高農(nóng)民自我保健意識(shí)、改變農(nóng)民不良衛(wèi)生習(xí)慣，收到了明顯的效果。衛(wèi)生行政部門由過去的計(jì)劃管理轉(zhuǎn)為宏觀調(diào)控，按照“保機(jī)構(gòu)、保職能、放經(jīng)營”的原則，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行了保本增值承包。（一）現(xiàn)存的主要問題根據(jù)我們的考察和**市衛(wèi)生局今年對(duì)農(nóng)村居民健康狀況及醫(yī)療服務(wù)的抽樣調(diào)查，**地區(qū)的農(nóng)村衛(wèi)生健康方面存在著令人堪憂的三大問題。第一，醫(yī)療服務(wù)需求大而利用差。今年以來，為掌握全市農(nóng)村居民的健康狀況與醫(yī)療服務(wù)狀況，**市衛(wèi)生局按照分層整群隨機(jī)抽樣為原則，根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平和自然地理位置選取志丹、寶塔、洛川三縣，每縣隨機(jī)抽取4個(gè)鄉(xiāng)，每鄉(xiāng)隨機(jī)抽取2個(gè)行政村（居委會(huì)），對(duì)于3縣12鄉(xiāng)24村（居委會(huì)）的4740名城鄉(xiāng)農(nóng)村居民進(jìn)行了調(diào)查。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，%，%，%，%，88%的人自費(fèi)看病，40%的孕婦產(chǎn)前不檢查，57%的分娩者在家中接生。其中，與1993年的國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查中的兩周內(nèi)患病率和年住院率者這兩個(gè)可比指標(biāo)相比，**，可見**的醫(yī)療服務(wù)需求高出全國水平而醫(yī)療服務(wù)的利用狀況低于全國水平。第二，農(nóng)村衛(wèi)生體制及資源配置方式不合理，資源浪費(fèi)嚴(yán)重。具體是：a、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革與發(fā)展舉步唯艱。管理體制和經(jīng)營機(jī)制不活，多數(shù)經(jīng)營效益低下，人員連基本工資都拿不齊。b、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和計(jì)生服務(wù)站重復(fù)建設(shè)，造成資源浪費(fèi)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有專業(yè)技術(shù)人員卻沒有較好的設(shè)備和診療儀器，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)生站有先進(jìn)的儀器，卻沒有專業(yè)技術(shù)人員。計(jì)生站還向著醫(yī)療領(lǐng)域延伸，與衛(wèi)生院爭奪市場。c、村衛(wèi)生室處于癱瘓狀態(tài)，集體經(jīng)濟(jì)已經(jīng)名存實(shí)亡，合作醫(yī)療名不符實(shí)，鄉(xiāng)醫(yī)半醫(yī)半農(nóng)，年齡知識(shí)老化，無力承擔(dān)農(nóng)村社會(huì)衛(wèi)生工作。d、缺乏人才，后繼乏力。如甘泉縣幾年未分配一名大學(xué)本科畢業(yè)生，分配來的多是中專學(xué)生，而且往往還不能到崗到位。主要原因是基層衛(wèi)生單位效益差，待遇跟不上，多年有聲望的和技術(shù)較強(qiáng)的衛(wèi)生技術(shù)人員不安心工作，人才外流現(xiàn)象嚴(yán)重。第三，農(nóng)村的公共醫(yī)療事業(yè)正趨于瓦解。表現(xiàn)在：a、本屬政府管轄范圍的預(yù)防保健，目前也進(jìn)入了市場。如小兒麻痹預(yù)防疫苗，應(yīng)該由國家支付疫苗的購買費(fèi)和注射費(fèi)，但是據(jù)我們調(diào)查，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村醫(yī)都幫助縣衛(wèi)生院收取注射費(fèi)和疫苗購買費(fèi)。另外，流腦、甲肝、流感、狂犬病作為特殊的醫(yī)療服務(wù)，注射費(fèi)用均未列入國家支付，甲肝的疫苗購買費(fèi)也由個(gè)人支付。b、未重視農(nóng)民健康教育?；旧鲜且灾螢橹鞫皇且苑罏橹鳌Ｓ捎趯?duì)于健康保健知識(shí)的傳播不夠，使明顯對(duì)群眾有益的鹽加碘制度，只能依靠工作人員簽署目標(biāo)責(zé)任書，以行政方式貫徹。c、合作醫(yī)療解體。七十年代中期，合作醫(yī)療作為依附集體經(jīng)濟(jì)的農(nóng)村福利形式，在**地區(qū)90%的村普遍建立起來，依靠村的集體經(jīng)濟(jì)，發(fā)揮了重要的初級(jí)醫(yī)療保健作用。近年隨著村集體經(jīng)濟(jì)的瓦解，合作醫(yī)療也瓦解了，盡管政府倡導(dǎo)恢復(fù)，但是未能解決資源問題，是政府要辦而不是農(nóng)民要辦，所以各地的積極性都不高。據(jù)近年的調(diào)查，**%.第三，衛(wèi)生投入不足，衛(wèi)生事業(yè)總費(fèi)用占市縣兩級(jí)國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，%和1%.農(nóng)村合作力量發(fā)展緩慢，農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題相當(dāng)突出。農(nóng)民看病難的問題十分突出，因病致貧的貧困人口增加，農(nóng)村人口的健康水平下降。入戶調(diào)查證明了這一點(diǎn)。**出現(xiàn)的這種狀況其實(shí)與全國大同小異。而普遍存在的問題是制度性問題。據(jù)有關(guān)專家研究，關(guān)鍵的原因在于公共支持水平和有效性的下降。盡管經(jīng)濟(jì)和收入水平的增長了，但是，這并不必然帶來健康和生命指標(biāo)的相應(yīng)改善，因?yàn)?，個(gè)人收入的上升不見得會(huì)投資給公共健康，如果公共支持即政府的努力和衛(wèi)生資源的合理配置這個(gè)關(guān)鍵因素不能隨著收入和經(jīng)濟(jì)水平的提高而加強(qiáng)，而是簡單地放給市場，那么，個(gè)人收入的上升則不可能抵償公共支持的下降。由此，我們的問題轉(zhuǎn)化為，在市場體制下，采用何種政策和制度設(shè)計(jì)，才能有效地強(qiáng)化政府對(duì)于農(nóng)村衛(wèi)生的公共支持。（二）關(guān)于在**市試行農(nóng)村醫(yī)療互助合作社的設(shè)想根據(jù)我們以往對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療保障的研究，結(jié)合**情況，我們提出一種農(nóng)村醫(yī)療保障新模式，既在保障農(nóng)民健康的總目標(biāo)下，建立農(nóng)民醫(yī)療互助合作社（簡稱農(nóng)醫(yī)合）體系，與政府及企業(yè)長期合作，擔(dān)當(dāng)農(nóng)民的預(yù)防保健、門診和大病醫(yī)療，同時(shí)建立和試行為農(nóng)民健康保障服務(wù)的社會(huì)化醫(yī)療管理體制。（見附件）（三）關(guān)于能否在**市試行農(nóng)村醫(yī)療互助合作社的簡要論證首先，這種模式構(gòu)想具有理論上的經(jīng)濟(jì)有效性。目前，全國無論城市農(nóng)村，衛(wèi)生事業(yè)都面臨著政府的公共支持水平和有效性下降的局面，農(nóng)村尤甚。根據(jù)世界經(jīng)驗(yàn)，在健康和醫(yī)療服務(wù)上，挑戰(zhàn)資源的優(yōu)化配置的主要問題，是能否將公共部門與私人部門兩方面的資源形成最有效的生產(chǎn)組合，而不是任何一方的單方投入和單方生產(chǎn)。投入能否互補(bǔ)，如何互補(bǔ)，是決定能否產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)有效的社會(huì)化協(xié)作的醫(yī)療保障模式的關(guān)鍵。如果投入是嚴(yán)格可替代的，就不存在協(xié)作的可能。孰優(yōu)孰劣要由誰的生產(chǎn)率高、成本低來決定。我們設(shè)計(jì)的模式建構(gòu)在政府部門和農(nóng)醫(yī)合投入互補(bǔ)的規(guī)律之上。政府部門投入的是農(nóng)村醫(yī)療保健政策、預(yù)防保健體系的設(shè)備、人員、資金，以及對(duì)于農(nóng)醫(yī)合的人力資本——社區(qū)醫(yī)生的全部投資；農(nóng)醫(yī)合投入的是用于門診購藥的資金和大病住院醫(yī)療的保險(xiǎn)費(fèi)，以及選擇和監(jiān)督社區(qū)醫(yī)生及醫(yī)院體系、政府衛(wèi)生服務(wù)管理體系的社會(huì)資本和文化資本。政府與農(nóng)醫(yī)合各自投入的資本均屬于對(duì)方較為缺乏而自己較為富有的那一類，因此，雙方的投入可以起到互補(bǔ)作用，從而增加產(chǎn)出效率。其次，**具有實(shí)施這種模式的相對(duì)優(yōu)越條件。這是因?yàn)?，第一?*近年來改革與發(fā)展的步伐大，戰(zhàn)略正確，以抓生態(tài)治理為龍頭，推進(jìn)新型農(nóng)業(yè)，農(nóng)民收入增加明顯。同時(shí)，財(cái)政也穩(wěn)步增收，這為實(shí)施新模式奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。第二，**各縣在發(fā)展非糧農(nóng)業(yè)中，開發(fā)了農(nóng)民自組織的潛力，已經(jīng)有了一批農(nóng)民自辦的類似銷售合作社的農(nóng)民專業(yè)協(xié)會(huì)，這為實(shí)施新模式打下組織基礎(chǔ)。第三，**市委市政府以及衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)人都具有強(qiáng)烈的改革意識(shí)和為矢志為農(nóng)民服務(wù)的堅(jiān)強(qiáng)決心。這是實(shí)施新模式的思想基礎(chǔ)。第四，**已經(jīng)出現(xiàn)了銳意改革的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。如黃陵縣倉村鄉(xiāng)衛(wèi)生院，實(shí)行了由鄉(xiāng)衛(wèi)生院投資興辦的村級(jí)社區(qū)門診、將鄉(xiāng)衛(wèi)生院的醫(yī)生一對(duì)一地配給到各村的社區(qū)門診，實(shí)行包村服務(wù)。內(nèi)容包括預(yù)防保健、健康教育和醫(yī)療門診，除藥費(fèi)外，不收任何費(fèi)用。這種模式在社區(qū)醫(yī)生方面，已經(jīng)與我們的理論構(gòu)想相當(dāng)類似，證明在**市已經(jīng)出現(xiàn)了改革現(xiàn)行體制的強(qiáng)烈需求和實(shí)際行動(dòng)。這是實(shí)施新模式的制度改革的基礎(chǔ)。第五，由于**迄今為止并未實(shí)施其它醫(yī)療體制改革模式，因此嘗試新模式不會(huì)受到其它模式的沖擊，從而可以減少制度試驗(yàn)中的政治成本。第六，**作為革命老區(qū)，理應(yīng)得到來自中央政府和其他兄弟地區(qū)的理解和支持，**嘗試這種新模式，阻力比其他地區(qū)相對(duì)會(huì)小一些。第三，關(guān)于嘗試新模式的風(fēng)險(xiǎn)問題。鑒于目前農(nóng)民在醫(yī)療保健可及性方面已經(jīng)掉到了最低谷，所以，只要精心設(shè)計(jì)、精心實(shí)施，有較大的把握取得比現(xiàn)在好的成效，即收到付費(fèi)少而保障多的好成效。