【正文】 隆中街公變低壓4桿T接過來的4根銅芯絕緣導線線頭用白色絕緣膠帶進行了包扎，隨后開始了換線的相關(guān)工作。首先用原單相舊導線中的一根導線牽渡新導線的A、C兩相(兩根邊線)。9時40分，剛好將A、C兩相新導線拉緊，下起了雷陣雨，工作負責人黃東通知全體工作人員避雨休息。雷陣雨持續(xù)至10時30分左右，雨停后工作負責人黃東通知全線復工。線路檢修班繼續(xù)施工，將A、C相安裝好。 10時50分，線路檢修班又用另一根舊導線牽渡B相和零線新導線(中間兩根)。在牽渡過程中又下起了大雨，,六、事故案例講解,但這次施工沒有因雨間斷。11時40分左右，當B相和零線兩根導線拖放至支線7～8桿之間時，由于在恢復施工后不久鐘大偉擅自下了支線1桿，該組工作負責人徐濤又已經(jīng)離開支線1桿參加拖線工作，以致未能發(fā)現(xiàn)鐘大偉擅自下桿的行為，致使在支線1桿處，正在施放的B相新導線與支線1桿上開斷并包扎好的A相帶電絕緣銅芯線發(fā)生摩擦的情況未能及時被發(fā)現(xiàn)并得到處理，致使A相帶電絕緣導線絕緣層被磨破，并導致正在施放的B相導線與A相絕緣導線帶電線芯接觸帶電，另一根新施放的零線又通過橫擔等導體與B相導通，故而同時帶電，導致正在支線7—8桿之間拉線的施工人員和支線1桿附近線盤處送線的施工人員觸電。,六、事故案例講解,事故發(fā)生后，現(xiàn)場尚未觸電和輕微觸電的施工人員立即采取了緊急施救措施。在支線1桿放線處，現(xiàn)場施工人員立即用扁擔挑開導線使觸電者及時脫離了電源，并隨即對觸電昏迷者采用人工呼吸等方法進行了搶救，同時撥打了120呼救；在支線料桿、5桿上工作的人員用絕緣鉗開斷了施放的兩根新導線，使尾端導線及時斷開了電源；在支線78桿之間的位置，黃東立即組織人員，緊急采用安全帶將帶電導線拖離觸電者，使觸電者盡快脫離了電源。120接到呼救后，醫(yī)務人員10分鐘內(nèi)趕到了現(xiàn)場，,六、事故案例講解,并及時將所有傷員送到縣人民醫(yī)院救治。緊急搶救之后，鐘大偉登上支線1桿及時檢查了導電電源點，判明是支線1桿上的問題后，在用扁擔將施放的新導線挑離了帶電銅芯絕緣導線后，對A相帶電絕緣導線絕緣層被磨破處作了絕緣處理。 梁平供電分局得到匯報后，馬上向梁平縣政府和萬州供電局報告，梁平縣政府和萬州供電局接報后立即啟動應急預案，組織事故緊急救援工作。梁平縣政府領(lǐng)導帶領(lǐng)當?shù)毓哺删桶脖O(jiān)等有關(guān)部門人員趕赴事故現(xiàn)場。至30日12時30分，120醫(yī)務人員現(xiàn)場宣布5名施工人員死亡，10名受傷人員送梁平縣人民醫(yī)院救治，現(xiàn)場救護工作基本結(jié)束。,六、事故案例講解,通過現(xiàn)場勘察，對施工計劃、措施審查與管理調(diào)查取證，分別從專業(yè)技術(shù)和管理方面對照相關(guān)技術(shù)規(guī)范、規(guī)程、規(guī)定和制度，對事故原因進行了綜合分析，查清了此次事故的原因和性質(zhì)如下： 1．直接原因 新施放的B相鋼芯鋁絞線與1桿上A相帶電絕緣銅芯線接觸發(fā)生摩擦，致使A相帶電絕緣線的絕緣層被磨破，絕緣銅導線帶電線芯與B相鋼芯鋁絞線接觸，導致B相鋼芯鋁絞線帶電。,六、事故案例講解,間接原因 （1）對安全生產(chǎn)的重要性和復雜性認識不足，特別是對農(nóng)電安全生產(chǎn)管理重視不夠。安全生產(chǎn)責任制沒有得到有效落實，沒有真正解決好影響安全生產(chǎn)各個環(huán)節(jié)存在的問題，公司提出的農(nóng)電安全工作有關(guān)規(guī)定和要求落實不到位，農(nóng)電安全管理工作不嚴、不細、不實，安全生產(chǎn)基礎(chǔ)薄弱。 (2)施工人員安全意識淡薄，規(guī)章制度不落實，習慣性違章嚴重。不嚴格執(zhí)行工作票制度、工作許可制度、工作監(jiān)護制度和工作間斷制度，未根據(jù)現(xiàn)場實際情況制定有效的停電措施；線路改造工作未使用工作票；未認真組織危險點分析；派工單上安全措施未充分考慮實際情況，,六、事故案例講解,安全措施不明確，現(xiàn)場安全措施未得到落實，未在分支線、下戶線處驗電、裝設(shè)接地線。工作監(jiān)護人等關(guān)鍵崗位人員自身工作要求不高、管理不嚴，施工過程中，第一小組負責人(監(jiān)護人)擅自離開工作現(xiàn)場，沒有起到把關(guān)作用。 （3)不認真落實安全生產(chǎn)技術(shù)管理制度，施工計劃、措施存在缺陷。項目管理部門未認真組織施工班組進行現(xiàn)場查勘，未組織編制標準化作業(yè)卡，未根據(jù)現(xiàn)場實際情況編制有針對性的、切實可行的施工方案措施，施工計劃、措施審核、批準流于形式，審核人、批準人未提出有效的改進意見，制定的安全措施與現(xiàn)場實際嚴重脫節(jié)。施工計劃措施未對1桿開斷后帶電絕緣線采取可靠保護措施或隔離措施。,六、事故案例講解,（4）施工現(xiàn)場管理混亂，施工準備不充分。未編制切實可行的施工工期計劃和材料計劃，施工前未對全體施工人員進行全面安全技術(shù)交底，布置施工任務后，未對項目實施進行全過程監(jiān)管。施工人員對現(xiàn)場不完善的安全措施視而不見，不能發(fā)現(xiàn)并指出施工中存在的潛在危險?，F(xiàn)場組織指揮者違章指揮，施工人員違章作業(yè)，兩個施工班組之間安全職責不清，施工人員混用，施工過程中盲目搶工期。對參與作業(yè)的臨時工管理不到位、使用不按規(guī)定履行手續(xù)。 （5)安全培訓缺乏針對性。職工安全素質(zhì)及專業(yè)技能難以滿足工作要求，職工培訓針對性和實效性不強，沒有真正使職工將安全制度、要求和措施入情、入腦、入心，“三不傷害”意識不強。,六、事故案例講解,（6)安全監(jiān)管不到位。安全監(jiān)督力量不足，發(fā)生事故的梁平供電分局有職工600余人，僅有一名專職安全人員，安全監(jiān)督不能發(fā)揮作用。施工班組不按規(guī)定上報施工計劃，監(jiān)督管理部門不跟蹤施工項目，施工項目信息管理失控，安全值日監(jiān)察師不能有效對重點施工項目進行監(jiān)督檢查。 事故性質(zhì) 該事故是一起因施工計劃、措施存在缺陷，施工人員習慣性違章，施工現(xiàn)場管理混亂，現(xiàn)場安全措施不落實，安全監(jiān)控不力等原因?qū)е碌霓r(nóng)電生產(chǎn)安全責任事故。,六、事故案例講解,（四）事故暴露出的主要問題 事故發(fā)人深省，教訓十分慘痛。痛定思痛，“6.30”事故盡管是一起農(nóng)網(wǎng)低壓觸電事故，但卻充分暴露了公司從領(lǐng)導層、管理層到作業(yè)層在安全管理上存在的嚴重問題。 在領(lǐng)導層方面，一是貫徹落實國家電網(wǎng)公司關(guān)于加強安全生產(chǎn)工作的部署和要求不到位，特別是在開展“愛心活動”、實施“平安工程”上存在表面化和形式化。二是安全生產(chǎn)責任制落實不到位。三是存在領(lǐng)導干部高高在上現(xiàn)象。四是缺乏對安全預防和控制的超前研究。五是習慣于自上而下單向式提出原則要求。,六、事故案例講解,六是在直供區(qū)農(nóng)電管理“一體化”后，對農(nóng)村電網(wǎng)的安全問題重視和研究不夠，存在管理職責不清、安全管理不到位的問題。七是對重特大事故的應急處理重視不夠，運轉(zhuǎn)機制不完善。 在管理層方面，一是安全管理的深度不夠，二是安全管理的廣度不夠，三是安全管理的力度不夠，四是安全管理不實，五是員工安全教育培訓不力，安全培訓缺乏針對性。六是對農(nóng)村電網(wǎng)改造中聘用的臨時工和農(nóng)民工，缺乏有效的管理。,六、事故案例講解,在作業(yè)層方面，一是少數(shù)員工的安全意識淡薄，二是有的員工素質(zhì)不高，安全技能差，三是有的員工對制度和規(guī)程置若罔聞，四是安全學習流于形式。 七、預防事故重復發(fā)生的措施，執(zhí)行措施的負責人、完成期限，以及執(zhí)行情況的檢查人 （一）深刻吸取事故教訓，研究整改措施。 （二）停產(chǎn)學習，深刻反思對安全工作重要性的認識。,六、事故案例講解,（三）深入基層調(diào)研，扎實開展“安全周”活動。 （四）分層開展安全生產(chǎn)思想大討論和大檢查。 （五）重點加強農(nóng)電安全管理工作。 （六）加大反違章工作力度，切實防范人員責任事故。 （七）舉一反三，開展管理違章自查自糾。 （八）深入開展“愛心活動”、實施“平安工程”，促進安全文化建設(shè)。,六、事故案例講解,（九）堅定信心和決心，穩(wěn)步推進公司各項重點工作。 八、對事故的責任分析和對責任者及責任單位的處理意見。 （一）對萬州供電局事故有關(guān)責任者及單位的處理 對萬州供電局梁平供電局事故有關(guān)責任者的處理。 對萬州供電局本部事故有關(guān)責任者的處理。,對萬州供電局的處理 （二）對重慶市電力公司本部有關(guān)部門人員的處理,謝謝大家！