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【正文】 總監(jiān)、高工 設計單位 川?？h勘測設計研究院 主任、高工 施工單位 工程有限公司 項目經理、工程師 運行管理單位 青山水庫管理處 站長、工程師 注 重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“□”內打 “√”，如其他資料應在括號內注明資料的名稱。 41 小型農田水利工程 表 施 工 放 樣 報 驗 單（示例） （ 承包 〔 2021 〕放樣 003號 ） 合同名稱： 青山水庫除險加固工程 合同編號： HJS02202110 致： 水利建設工程監(jiān)理咨詢有限公司監(jiān)理部 根據合同要求，我們已完成 _____________方涵 _____________________的施工放樣工作，請貴方核驗。 附件： 序號或位 置 工程或部位名稱 放 樣 內 容 備 注 1 一干三支溝 0+570處 涵洞軸線、開挖邊線長、寬 單位（ m） 自檢結果： 依照施工圖紙已完成基礎放樣，請審核。 承 包 人： 技術負責人： 項目經 理： 日期：年月日 審核意見： 符合設計要求，同意基礎開挖 監(jiān) 理 機 構 ： 監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日 說明： 本表一式 4 份，由承包人填寫，監(jiān)理機構審簽后，承包人 2 份，監(jiān)理機構、發(fā)包人各 1 份。 42 小型農田水利工程 表 排水溝單元工程質量評定表（示例） 單位工程名稱 川海灌區(qū)排灌配套工程 單元工程量 5600 m179。 分部工程名稱 排水溝道 檢驗日期 2021年 5月 10日 至 2021年 5月 20日 單元工程名稱 斗溝一 評定日期 2021年 5月 21日 項次 檢查項目 質量標準 檢 驗 記 錄 1 排水溝道 排水溝內無殘土、土隔，溝底及兩邊坡平整 排水溝內無殘土 、土隔，溝底及兩邊坡平整 2 馬道 馬道平整無土隔、邊線順直 馬道平整無土隔、邊線順直 3 棄土堆 堆放整齊平整 堆放整齊平整 項次 檢測項目 允許偏差 總測點數 合格點數 合格率（ %） 1 溝底高程 不高于設計溝底高程 56 56 100 2 溝底寬 設計底寬的177。 10%，且小于20cm 28 25 89 3 邊坡 設計值的177。 5% 28 24 86 4 馬道 設計底寬的177。 10%，且小于50cm 28 25 89 5 棄土堆 外邊線177。 40cm, 內邊線177。20cm 20 17 85 評定意見 評 定等級 檢查全部符合質量標準，檢測項目共檢測 160 點，合格點數 147 點，合格率 92 % 優(yōu)良 施工單位 年月 日 監(jiān)理單位 年月 日 43 小型農田水利工程 表 渠道單元工程質量評定表（示例） 單位工程名稱 川海灌區(qū)配套工程 單元工程量 5600 m179。 分部工程名稱 排水溝道 檢驗日期 2021 年 5 月 10 日 至 2021 年 5 月 23 日 單元工程名稱 斗渠一 評定日期 2021 年 5 月 24 日 項次 檢查項目 質量標準 檢 驗 記 錄 1 灌水渠道 渠內無殘土、土隔 渠內無殘土、土隔 2 馬道 馬道平整無土隔、邊線順直 馬道平整無土隔、邊線順直 項次 檢測項目 允許偏差 總測點數 合格點數 合格率（ %） 1 渠底高程 不高于設計水深的 10%，且小于 30cm 56 56 100 2 渠底寬 設計底寬的177。 10% 28 25 89 3 邊坡 設計值的177。 5% 28 24 86 4 馬道 設計底寬的177。 10%，且小于 50cm 28 25 89 5 堤頂 不低于設計高程 56 53 93 不小于設計寬度 56 53 95 6 壓實指標 干密度179。 ≥ 80% 32 31 97 評定意見 評定等級 檢查項目全部符合質量標準，檢測項目共檢測 284 點，合格點數 266 點，合格率 94 % 優(yōu)良 施工單位 年 月 161。193。日 監(jiān)理單位 年 月 日 44 小型農田水利工程 表 堤基清理單元工程質量評定表（示例） 單位工程名稱 七星河堤防工程 單元工程 量 堤腳 980m179。,堤坡 535 m179。 分部工程名稱 堤基處理 檢驗日期 2021年 5月 24日 單元工程名稱、部位 2號單元 76K+200— 76K+320 評定日期 2021年 5 月 25 日 項次 項目名稱 質量標準 檢驗結果 評定 檢查項目 1 基面清理 堤基表層沒有不合格土，雜物全部清 除 堤腳基耕植層以推平 ,堤坡植物以清除并已開挖成階梯狀 達到標準 2 一般堤基處理 堤基上的坑塘洞穴已按要求處理 堤腳基面坑塘已填平 達到標準 3 堤基平整壓實 表面無顯著凹凸，無松土，無彈簧土 堤腳基面無松土 ,表面平整 ,已碾壓 達到標準 檢測項目 項次 項目名稱 堤基清理邊界超過設計基面邊線 總測點數 合格點數 合格率（ %） 優(yōu)良 1 堤基清理范圍 14 14 100 2 堤基表面壓實 設計干密度不小于 t/m3 總測點數 合格點數 合格率（ %） 優(yōu)良 12 11 施工單位自評意見 質量等級 監(jiān)理單位復核意見 核定質量 等級 檢查項目全部達到質量標準 ,清理范圍檢測合格率 100%，壓實合格率％ 優(yōu)良 經復核，施工單位 自評結果無誤 優(yōu)良 施工單位名稱 水利工程有限公司 監(jiān)理單位名稱 水利工程建設監(jiān)理咨詢有限公司 測量員 初檢負責人 終檢負責人 年月日 年月日 年月 日 核定人 年 月 日 45 小型農田水利工程 表 土料碾壓筑堤單元工程質量評定表（示例） 單位工程名稱 七星河堤防工程 單元工程 量 1500m179。 分部工程名稱 堤身填筑 檢驗日期 2021年 6月 3日 單元工程名稱、部位 2號單元， 76K+200~76K+320 ▽ ~▽ 評定日期 2021年 6月 4日 項次 項目名稱 質量標準 檢驗結果 評定 檢查項目 1 △上堤土料土質、含水率 無不合格土，含水率適中 上堤土料符合質量標準 達到標準 2 土塊粒徑 根據壓實機具，土塊限制在 cm以內 無堅硬土塊 ,粒徑小于 10CM 達到標準 3 作業(yè)段劃分、搭接 機械作業(yè)不小于 100m，人工作業(yè)不小于 50m，搭接無界溝 機械作業(yè) ,段長 110～ 120m,搭 接處水平上升 ,無界溝 達到標準 4 碾壓作業(yè)程序 碾壓機械行走平行于堤軸線，碾跡 及搭接碾壓符合要求 碾壓作業(yè)符合要求 達到標準 檢測項目 項次 項目名稱 允許偏差： 0～ 5cm（設計鋪料厚度 25 cm） 總測點數 合格點數 合格率（ %） 優(yōu)良 1 鋪料厚度 54 49 2 鋪料邊線 允許偏差：人工 +10～ +20cm機械+10～ +30cm 總測點數 合格點數 合格率（ %） 優(yōu)良 12 12 100 3 △壓實指標 設計干密度不小于 t/m3 總測點數 合格點數 合格率（ %） 優(yōu)良 16 16 100 施工單位自評意見 質量等級 監(jiān)理單位復核意見 核定質量等級 檢查項目全部達到質量標準；鋪料厚度邊線合格率 %，壓實合格率 100 % 優(yōu)良 經復核，施工單位自評結果無誤 優(yōu)良 施工單位名稱 水利工程有限公司 監(jiān)理單位名稱 水利工程建設監(jiān)理咨詢有限公司 測量員 初檢負責人 終 檢負責人 年 月 日 年 月日 年月日 核定人 年月日 46 小型農田水利工程 表 軟基和岸坡開挖單元工程質量評定表（示例） 單位工程名稱 水閘工程 單元工程量 3300m179。 分部工程名稱 地基開挖與處理 施工單位 XXX水利有限公司 單元工程名稱、部位 0145~0115段地基開挖 檢驗日期 2021年 6月 6日 項次 檢查項目 質量標準 檢驗記錄 1 地基清理和處理 無樹根、草皮、亂石、 墳墓，水井泉眼已處理，地質符合設計 樹根、草皮、亂石已清除，預留保 護層已挖除，地質符合設計要求 2 △取樣檢驗 符合設計要求 R≥ 179。 3 岸坡清理和處理 無樹根、草皮、亂石。有害裂隙及洞穴已處理 岸坡樹根、草皮已清除，保護層 已清除 4 巖石岸坡清理坡度 符合設計要求 — 5 △黏土、濕陷性黃土清理坡度 符合設計要求 — 6 截水槽地基處理 泉眼、滲水已處理，巖石沖洗潔凈， 無積水 — 7 △截水槽（墻）基巖面坡度 符合設計要求 — 項次 檢測項目 設計值 允許偏差(cm) 實測值（ m） 合格點數 合格率（ %） 1 無結構要求，無配筋 坑（槽） 長寬 5m以內 +20 10 — 2 5~10m +30 20 — 3 10~15m +40 30 — 4 15m以上 30m +50 30 、 、 、 、 、 、 8 100 5 坑（槽）底部標高 +20 10 、 、 、 、 、 、 、 8 6 垂直或斜面平整度 20 1 2 1 7 1 有結構要求、有配筋預埋件 坑（槽） 長寬 ＜ 5m +20 0 — 2 5~10m +30 0 — 3 10~15m +40 0 — 4 ＞ 15m +40 0 — 5 坑（槽）底部標高 +20 0 — 6 垂直或斜面平整度 15 — 檢測結果 共檢測 26 點，其中合格 23 點，合格率 % 評定意見 單元工程質量等級 主要檢查項目全部符合質量標準。一般檢查項目 符合 質量標準。檢測項目實測點合格率 %. 合格 施工 單 位 年 月 日 建設 (監(jiān)理 ) 單位 年月日 注 :“ +”為超挖，“ ”為欠挖 47 表 混凝土單元工程質量評定表（示例） 單位工程名稱 輸水洞工程 單元工程量 混凝土 788m179。 分部工程名稱 閘室段 施工單位 水利有限公司 單元工程名稱、部位 5號壩段△ ~▽ 評定日期 2021年 7月 5日 項次 工 序 名 稱 工 序 質 量 等 級 1 基礎面或混凝土施工縫處理 優(yōu)良 2 模板 合格 3 △鋼筋 優(yōu)良 4 止水、伸縮縫和排水管安裝 合格 5 △混凝土澆注 優(yōu)良 評定意見 單元工程質量等級 工序質量全部合格，主要工序 — 鋼筋、混凝土澆注兩工序質量 優(yōu)良 ，工序質量優(yōu)良率為